Contenu
- Comment un régime conserve le statut de droits acquis
- Plans avec grand-mère: pas les mêmes que les plans avec droits acquis
- Règlements ACA
- Les régimes bénéficiant de droits acquis doivent-ils rester en vigueur?
- Lorsque votre régime avec droits acquis est résilié
Les personnes bénéficiant d'une protection avec droits acquis peuvent ajouter des personnes à charge à leur plan, et les employeurs ayant des plans de santé avec droits acquis peuvent ajouter de nouveaux employés au plan. Les régimes eux-mêmes, cependant, ne sont pas disponibles à l'achat depuis 2010, à moins qu'un employeur ayant un régime avec droits acquis obtienne un régime similaire (ou meilleur) émis par un assureur différent.
Bien que les régimes avec droits acquis ne soient pas tenus de se conformer à de nombreux règlements de l'ACA, ils sont toujours considérés comme une couverture essentielle minimale. Dans la plupart des États, il n'y a plus de pénalité pour ne pas avoir une couverture essentielle minimale, mais il existe de nombreux événements éligibles qui permettront à une personne de s'inscrire à un plan conforme à l'ACA sur le marché individuel, à condition d'avoir une couverture essentielle minimale avant à l'épreuve de qualification. Les régimes avec droits acquis répondent à cette exigence. Un grand employeur offrant un régime de droits acquis respecte le mandat de l'employeur tant que la couverture est abordable pour les employés et offre une valeur minimale.
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Comment un régime conserve le statut de droits acquis
Afin de conserver le statut de droits acquis, un plan de santé ne peut pas apporter de changements qui entraînent une réduction significative des avantages ou une augmentation du partage des coûts pour les inscrits.
Lors de l'examen des coûts d'inscription, les augmentations de primes ne sont pas prises en compte.Mais les employeurs ne peuvent pas diminuer le pourcentage des primes qu'ils paient au nom de leurs travailleurs de plus de 5 points de pourcentage. Ainsi, par exemple, si un employeur propose un régime avec droits acquis et paie 75% de la prime - les employés payant les 25% restants - l'employeur peut réduire sa propre part des primes jusqu'à 70%, mais pas en dessous. Si l'employeur commence à payer seulement 50% des primes, le régime perdrait son statut de droits acquis.
Afin de conserver un statut de régime avec droits acquis, un employeur ne peut pas réduire de manière significative le pourcentage du total des primes qu'il verse aux régimes des employés.
La réglementation fédérale a été mise à jour en 2010 afin de clarifier ce qui ferait et ne ferait pas perdre à un régime de soins de santé son statut de droits acquis. Les régimes peuvent ajouter des avantages, augmenter les primes, imposer des augmentations modestes pour le partage des coûts, et les employeurs peuvent même acheter une couverture auprès d'un autre compagnie d'assurance (les régimes auto-assurés peuvent également changer d'administrateur tiers) tout en conservant leur statut de régime acquis.
Cependant, cela ne s'applique que tant que le nouveau plan n'entraîne pas une diminution des avantages ou une augmentation significative du partage des coûts pour les inscrits.
Si un plan de santé réduit les prestations, augmente le pourcentage de coassurance, augmente les quotes-parts et / ou les franchises au-delà d'un montant admissible, ou ajoute une limite (ou impose une limite inférieure) au montant total que le plan de santé paiera, le plan perdra ses droits acquis. statut.
Plans avec grand-mère: pas les mêmes que les plans avec droits acquis
Les plans avec grand-mère sont différents des plans avec droits acquis. Les régimes grand-mère sont ceux qui sont entrés en vigueur après le 23 mars 2010, mais avant la fin de 2013. Dans certains États, ils ont dû prendre effet avant la fin de septembre 2013 (puisque l'inscription ouverte pour les plans conformes à l'ACA a commencé le 1er octobre, 2013).
Tout comme les régimes avec droits acquis, les régimes avec droits acquis sont exemptés de nombreux règlements de l'ACA, bien qu'ils doivent se conformer à plus de règlements que les régimes avec droits acquis.
Alors que les régimes avec droits acquis peuvent rester en vigueur indéfiniment tant qu'ils satisfont aux exigences de maintien du statut de droits acquis, les régimes avec droits acquis ne sont actuellement autorisés à rester en vigueur que jusqu'à la fin de 2021. Cela pourrait être prolongé dans les futures orientations, car les extensions l'ont été. été publié chaque année jusqu'à présent. Cependant, rien dans la loi n'autorise le maintien indéfini des régimes avec droits acquis comme le peuvent les régimes avec droits acquis.
Règlements ACA
Il existe des règlements ACA qui ne s'appliquent pas aux régimes bénéficiant de droits acquis. Mais il y en a d'autres qu'ils doivent suivre.
Plans avec droits acquis ne sont pas nécessaire pour:
- couvrir les soins préventifs gratuitement
- couvrir les prestations de santé essentielles
- garantir le droit d'un membre de faire appel d'une décision relative à une couverture ou à une réclamation
- se conformer au processus d'examen des tarifs de l'ACA pour les augmentations de primes
- Mettre fin aux plafonds annuels des prestations sur les prestations de santé essentielles sur le marché individuel
- couvrir les conditions préexistantes sur le marché individuel
Bien que les régimes à droits acquis ne soient pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles, ils ne peuvent pas imposer de plafonds de prestations à vie sur les prestations de santé essentielles qu'ils couvrent. Les régimes à droits acquis parrainés par les employeurs devaient éliminer progressivement les plafonds annuels des prestations d'ici 2014.
D'autre part, les régimes acquis sont nécessaire pour:
- permettre aux personnes à charge de rester sur le régime jusqu'à l'âge de 26 ans (en supposant que les personnes à charge se voient offrir une couverture)
- ne pas annuler arbitrairement la couverture
- respecter le ratio de sinistres médicaux de l'ACA en dépensant la majorité des primes en frais médicaux
- ne pas imposer de plafonds de prestations à vie sur les avantages de santé essentiels qu'ils offrent (en gardant à l'esprit que les régimes bénéficiant de droits acquis ne sont pas tenus d'offrir des avantages de santé essentiels)
- fournir aux inscrits un résumé des avantages et de la couverture
Veuillez noter que les règles relatives au ratio des pertes médicales ne s'appliquent pas aux régimes auto-assurés. Et les très grands régimes collectifs sont souvent auto-assurés.
Les régimes bénéficiant de droits acquis doivent-ils rester en vigueur?
Bien que les régimes bénéficiant de droits acquis puissent demeurer en vigueur indéfiniment, rien n'indique qu'ils sont tenus de le faire. Les particuliers et les employeurs peuvent choisir de passer à une couverture conforme à l'ACA à la place, et les assureurs peuvent choisir de résilier les régimes avec droits acquis.
En particulier sur le marché des particuliers, où les nouveaux inscrits (à l'exception des nouvelles personnes à charge) ne peuvent pas adhérer aux régimes avec droits acquis depuis 2010, les régimes avec droits acquis deviennent au fil du temps moins attrayants pour les assureurs. Le pool de risques se réduit depuis que les gens passent à d'autres régimes, mais aucun nouvel inscrit ne peut adhérer au régime avec droits acquis.
L'état de santé existant se détériore lentement à mesure que les inscrits vieillissent et développent des problèmes de santé. Au fil du temps, il est plus probable qu'un assureur choisisse de mettre fin à ses régimes bénéficiant de droits acquis et de faire passer les inscrits à des régimes conformes à l'ACA à la place (les inscrits dans cette situation ont également la possibilité de choisir leur propre nouveau régime, soit auprès de leur assureur existant, soit d'un autre assureur).
Finalement, le maintien de plans de marché individuels bénéficiant de droits acquis devient inefficace pour les assureurs.
Lorsque votre régime avec droits acquis est résilié
Si votre régime avec droits acquis est résilié par votre employeur ou votre assureur-maladie, soyez assuré que vous aurez la possibilité de souscrire à un nouveau régime. Si votre employeur met fin à un régime avec droits acquis, il est probable qu'il le remplacera par un nouveau régime (qui doit se conformer pleinement aux règles applicables de l'ACA pour les grands ou les petits régimes parrainés par l'employeur, selon la taille de l'entreprise).
Événement éligible: le renouvellement ou la résiliation d'un plan pré-ACA déclenche une période d'inscription spéciale
Sinon, la perte de la couverture parrainée par l'employeur est un événement éligible qui vous permet une période d'adhésion spéciale pendant laquelle vous pouvez souscrire votre propre régime sur le marché individuel, soit par le biais de la bourse, soit directement par l'intermédiaire d'un assureur (notez que les subventions disponible dans l'échange).
Si votre plan de marché individuel avec droits acquis est résilié, cela déclenche la même période d'inscription spéciale. Les assureurs qui mettent fin à un bloc entier d’entreprises prévoient généralement la résiliation pour la fin de l’année.
Cela signifie que les inscrits peuvent simplement sélectionner un nouveau plan lors de l'inscription ouverte, qui a lieu chaque automne du 1er novembre au 15 décembre (certains États ont des fenêtres étendues, mais c'est la période d'inscription qui s'applique dans la plupart des États).
Cependant, les inscrits ont également la possibilité de sélectionner un nouveau plan jusqu'au 31 décembre, et leur nouveau plan sera toujours en vigueur le 1er janvier (les règles de date d'entrée en vigueur sont différentes lorsque l'événement déclencheur est la perte de couverture).
La période d'adhésion spéciale se poursuit pendant 60 jours supplémentaires dans la nouvelle année (ou après la date de la perte de la couverture si elle survient à une autre période de l'année).
Si vous vous inscrivez avant la fin de l'ancien plan, vous bénéficierez d'une couverture transparente, à condition que le dernier jour de couverture de l'ancien plan soit le dernier jour d'un mois.
Si vous utilisez la période d'inscription spéciale après la fin du régime avec droits acquis, vous vous retrouverez sans assurance maladie pendant au moins un mois avant l'entrée en vigueur de votre nouveau régime.
Inscription spéciale au marché individuel si votre plan pré-ACA est renouvelé
Il convient également de noter qu'il existe une période d'inscription spéciale sur le marché individuel (en bourse ou hors bourse) si vous avez un plan de santé hors année civile qui se renouvelle à une heure autre que le 1er janvier et que vous préférez passer à un nouveau plan (si le plan est renouvelé le 1er janvier, les inscrits peuvent simplement utiliser la période d'inscription ouverte régulière pour les plans conformes à l'ACA, avec une couverture en vigueur le 1er janvier).
Les régimes bénéficiant de droits acquis ont souvent des dates de renouvellement hors année civile. Cela désavantage les gens s'ils ont l'un de ces plans et obtiennent une augmentation du taux de renouvellement en milieu d'année (lorsqu'il ne s'agit pas d'une inscription ouverte sur le marché individuel conforme à l'ACA).
Le ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS) a créé une période d'inscription spéciale qui s'applique dans ce cas. Si votre plan avec droits acquis est renouvelé en milieu d'année, vous pouvez choisir de le laisser se renouveler ou choisir de passer à un nouveau plan sur le marché conforme à l'ACA.
Avant de choisir simplement de renouveler votre plan de droits acquis, il est sage de vérifier s'il existe de meilleures options sur le marché conforme à l'ACA. Si vous avez un régime avec droits acquis via votre employeur, vous pouvez toujours choisir de magasiner, mais vous ne serez pas admissible à des subventions de prime pour compenser le coût d'un plan que vous achetez vous-même - c'est aussi longtemps que l'employeur- le plan parrainé est abordable et offre une valeur minimale.
Un mot de Verywell
Assurez-vous de vérifier si vous êtes éligible aux subventions de primes si vous achetez votre propre nouveau plan dans la bourse d'assurance maladie de votre état. L'admissibilité aux subventions s'étend bien à la classe moyenne. Une personne seule peut être admissible à des subventions avec un revenu (revenu brut ajusté modifié spécifique à l'ACA ou MAGI) allant jusqu'à 49 960 $ en 2020, et une famille de quatre personnes peut bénéficier de subventions avec un revenu de 103 000 $ en 2020. Les subventions ne sont pas disponible pour les régimes avec droits acquis, de sorte que le passage à un nouveau régime pourrait se traduire par une couverture plus robuste avec une prime nette inférieure.
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