Contenu
- Quand votre régime d'assurance-maladie paiera les tarifs en réseau pour les soins hors réseau
- Comment obtenir votre régime d'assurance-maladie pour couvrir les soins hors réseau à des tarifs en réseau
Cependant, dans certaines circonstances, votre régime d'assurance maladie paiera les soins hors réseau au même taux qu'il paie pour les soins en réseau, ce qui vous fera économiser beaucoup d'argent. Il suffit de savoir quand et comment demander.
Quand votre régime d'assurance-maladie paiera les tarifs en réseau pour les soins hors réseau
L'assurance maladie est régie par les lois de l'État. Chaque État diffère de ses voisins, ce qui suit sont des directives générales qui s'appliquent à la majeure partie du pays. Cependant, si les lois de votre état varient, votre plan de santé peut suivre des règles légèrement différentes.
Les plans de santé peuvent envisager de payer les soins que vous obtenez hors du réseau comme si vous les aviez fournis par un fournisseur de réseau dans les circonstances suivantes:
Situations d'urgence
C'était une urgence et vous vous êtes rendu à la salle d'urgence la plus proche capable de traiter votre état. En vertu de la loi sur les soins abordables, qui s'applique à l'échelle nationale, les assureurs sont tenus de couvrir les soins d'urgence hors réseau comme s'il s'agissait de soins en réseau, ce qui signifie que votre franchise et votre coassurance ne peuvent pas être plus élevées que les montants réguliers en réseau. Il est important de comprendre, cependant, que la salle d'urgence hors réseau n'a pas de contrat avec votre assureur et n'est pas obligée d'accepter son paiement comme paiement intégral. Si l'assureur paie moins que les factures de la salle d'urgence hors réseau, la salle d'urgence peut vous envoyer une facture de solde correspondant à la différence, en plus des montants de franchise et de coassurance que vous payez. Votre plan de santé est susceptible de rechigner à une «urgence» comme un mal d'oreille, une toux lancinante ou un seul épisode de vomissements. Mais votre plan devrait couvrir les soins d'urgence hors réseau pour des choses telles que des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux ou des blessures potentiellement mortelles et des membres.
Aucun fournisseur en réseau n'est disponible
Il n'y a aucun fournisseur en réseau où vous êtes. Cela peut signifier que vous êtes hors de la ville lorsque vous tombez malade et que vous découvrez que le réseau de votre assurance-maladie ne couvre pas la ville que vous visitez. Cela peut également signifier que vous vous trouvez dans le territoire habituel de votre plan de santé, mais que le réseau de votre plan de santé n'inclut pas le type de spécialiste dont vous avez besoin, ou le seul spécialiste du réseau est à 200 miles de distance. Dans les deux cas, votre plan de santé sera plus susceptible de couvrir les soins hors réseau à un taux en réseau si vous contactez le plan de santé avant de recevoir les soins et expliquez la situation (dans les situations non urgentes, cela devrait toujours être votre approche).
Votre fournisseur change de statut au milieu d'un traitement complexe
Vous êtes au milieu d'un cycle de traitement complexe (pensez à la chimiothérapie ou à la greffe d'organe) lorsque votre prestataire passe soudainement d'une situation en réseau à une situation hors réseau. Cela peut se produire parce que votre fournisseur a été exclu du réseau ou a choisi de le quitter. Cela peut également se produire parce que votre couverture d'assurance maladie a changé. Par exemple, vous avez peut-être une couverture en fonction de l’emploi et votre employeur n’a plus offert le régime que vous aviez depuis des années, vous avez donc été obligé de passer à un nouveau régime. Dans certains cas, votre plan de santé actuel vous permettra de terminer votre cycle de traitement avec le fournisseur hors réseau tout en couvrant ces soins au tarif du réseau. Ceci est généralement appelé «transition des soins» ou «continuité des soins». Vous devrez en discuter avec votre assureur peu de temps après votre adhésion au plan, et si la période de transition est approuvée, ce sera pour une période temporaire - une allocation de transition de soins ne vous donnera pas une couverture indéfinie dans le réseau. pour un fournisseur hors réseau. Voici des exemples de la façon dont cela fonctionne avec Cigna et UnitedHealthcare.
Catastrophe naturelle
Une catastrophe naturelle rend presque impossible pour vous d'obtenir des soins en réseau. Si votre région vient de subir une inondation, un ouragan, un tremblement de terre ou un incendie de forêt qui a gravement touché les installations en réseau de votre région, votre plan de santé peut être disposé à couvrir vos soins hors réseau à des tarifs en -les installations de réseau ne peuvent pas prendre soin de vous.
Comment obtenir votre régime d'assurance-maladie pour couvrir les soins hors réseau à des tarifs en réseau
Tout d'abord, vous devez demander à votre plan de santé de le faire; le plan de santé ne sera pas seulement volontaire. À l'exception peut-être des soins d'urgence, la plupart des régimes de santé ne seront pas vraiment enthousiastes à l'idée de couvrir les soins hors réseau à des tarifs en réseau. Cela signifie que le plan de santé paiera davantage pour vos soins ou devra consacrer du temps et de l’énergie à un employé pour négocier des tarifs réduits pour votre traitement avec un fournisseur hors réseau. Cependant, cela ne signifie pas que le plan de santé ne paiera pas les tarifs sur le réseau. Il vous suffira de présenter un argument convaincant sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin de la prise en charge hors réseau et pourquoi l’utilisation d’un fournisseur en réseau ne fonctionnera pas.
Vous aurez de meilleures chances de succès si vous planifiez à l’avance. S'il s'agit de soins non urgents, abordez votre plan de santé avec cette demande bien avant de planifier les soins hors réseau. Ce processus peut prendre des semaines. Faites vos devoirs pour étayer votre argumentation avec des faits, pas seulement des opinions. Demandez l'aide de votre médecin de soins primaires en réseau pour écrire une lettre à votre plan de santé ou parlez avec le directeur médical de votre plan de santé pour savoir pourquoi votre demande devrait être honorée. L'argent parle, donc si vous pouvez montrer comment l'utilisation d'un fournisseur hors réseau peut faire économiser de l'argent à votre compagnie d'assurance maladie à long terme, cela aidera votre cause.
Lorsque vous interagissez avec votre plan de santé, gardez un comportement professionnel et poli. Soyez assuré, mais pas impoli. Si vous avez une conversation téléphonique, obtenez le nom et le titre de la personne avec qui vous parlez. Écrivez tout. Après les conversations téléphoniques, pensez à rédiger une lettre ou un e-mail résumant la conversation téléphonique et de l'envoyer à la personne avec laquelle vous avez parlé, ou à son superviseur, comme un rappel des détails de la conversation. Obtenez tous les accords par écrit.
Lors de la négociation d'une couverture hors réseau à des tarifs intra-réseau, il y a au moins deux choses à négocier: le partage des coûts et les frais raisonnables et habituels.
- Négociations de partage des coûts: Lorsque vous obtenez des soins hors réseau via un plan PPO ou PDV, vous pouvez avoir une franchise plus élevée pour les soins hors réseau que pour les soins en réseau. L'argent que vous avez précédemment payé pour votre franchise dans le réseau peut ne pas compter pour la franchise hors réseau, vous pourriez donc recommencer à zéro. De plus, la coassurance pour les soins hors réseau est généralement beaucoup plus élevée que pour les soins en réseau. Négociez les soins à payer en utilisant le taux de franchise en réseau et le taux de coassurance en réseau, exactement comme si vous utilisiez un fournisseur de réseau.
- Frais raisonnables et habituels / facturation du solde: Lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau, vous risquez d'être facturé au solde, ce qui peut entraîner le paiement d'un pourcentage beaucoup plus élevé de la facture que ce que vous aviez prévu. Les assureurs santé examineront une facture hors réseau de, disons, 15 000 $ et diront quelque chose comme suit: «Ces frais sont bien trop élevés pour ce service. Le projet de loi est déraisonnable. Les frais les plus habituels et habituels pour ce service sont de 10 000 USD, nous paierons donc notre part de 10 000 USD. " Malheureusement, vous risquez de devoir payer la différence de 5 000 $ en plus de votre partage des coûts.
Lorsque vous négociez des soins hors réseau à des tarifs intra-réseau, assurez-vous de faire la différence entre ce que votre fournisseur hors réseau facture et ce que votre plan de santé juge raisonnable. Cela peut impliquer que votre plan de santé établisse un contrat avec votre fournisseur hors réseau pour un seul épisode de soins à un tarif négocié spécifique.
Essayez de vous assurer que le contrat comporte une clause de "facturation sans solde" afin de ne pas être coincé avec des coûts autres que la franchise, la quote-part et la coassurance. Mais sachez que le fournisseur hors réseau peut simplement refuser d'accepter quelque chose comme ça, et il n'y a vraiment aucun moyen de le forcer à le faire (à moins que vous n'ayez un plan réglementé par l'État dans un État qui a un fort consommateur des protections contre la facturation de solde surprise, et la situation en question est soit une urgence, soit un cas dans lequel un fournisseur hors réseau travaille dans une installation en réseau et vous ne saviez pas que vous sortiriez du réseau soins au cours de votre traitement).
Dans la plupart des cas, les fournisseurs hors réseau peuvent équilibrer la facture pour la différence entre ce qu'ils ont facturé et ce que l'assureur juge raisonnable. C'est quelque chose que vous voudrez discuter à l'avance avec le fournisseur médical, même si vous avez déjà accepté par l'assureur de fournir une couverture en réseau. Vous ne voulez pas être surpris après coup lorsque vous recevez une facture du fournisseur (pour plus que votre franchise, votre coassurance, etc.) à laquelle vous ne vous attendiez pas.