Contenu
- Contexte
- Défis Medicare
- Comment les paiements DRG sont calculés
- Impact des DRG sur les soins de santé
Depuis les années 80, le système DRG inclut un composant «tous payeurs» pour les patients non-Medicare, ainsi que le système MS-DRG pour les patients Medicare. Le système MS-DRG est plus largement utilisé, et c'est ce que nous concentrez-vous sur cet article. Dans le cadre de l'approche DRG de Medicare, Medicare paie à l'hôpital un montant prédéterminé dans le cadre du système de paiement prospectif des patients hospitalisés (IPPS), le montant exact étant basé sur le DRG ou le diagnostic du patient. [Un système différent, appelé le paiement prospectif de l'hôpital de soins de longue durée Le système (LTCH-PPS) est utilisé pour les hôpitaux de soins aigus de longue durée, basé sur différents DRG du système Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups, ou MS-LTC-DRG.]
Lorsqu'un patient sort de l'hôpital, Medicare attribue un DRG en fonction du diagnostic principal qui a provoqué l'hospitalisation, ainsi que jusqu'à 24 diagnostics secondaires. Le DRG peut également être affecté par les procédures spécifiques nécessaires pour traiter le patient. (puisque deux patients atteints de la même maladie peuvent avoir besoin de types de soins très différents). Et l'âge et le sexe du patient peuvent également être pris en compte pour le DRG.
Si l'hôpital traite le patient en dépensant moins que le paiement DRG, il réalise un profit. Si l'hôpital dépense plus que le paiement DRG pour traiter le patient, il perd de l'argent.
Contexte
Si vous étiez hospitalisé avant l'introduction du système DRG dans les années 1980, l'hôpital enverrait une facture à Medicare ou à votre compagnie d'assurance qui incluait les frais pour chaque pansement, radiographie, tampon d'alcool, bassin de lit et aspirine, ainsi que des frais de chambre pour chaque jour où vous étiez à l'hôpital.
Cela a encouragé les hôpitaux à vous garder hospitalisé le plus longtemps possible et à vous faire le plus possible pendant que vous étiez à l'hôpital. Après tout, plus vous restiez longtemps à l'hôpital, plus l'hôpital gagnait d'argent sur les frais de chambre. Plus vous aviez fait d'interventions pendant votre hospitalisation, plus vous utilisiez de pansements, de radiographies et de tampons alcoolisés.
À mesure que les coûts des soins de santé augmentaient, le gouvernement a cherché un moyen de contrôler les coûts tout en encourageant les hôpitaux à fournir des soins plus efficacement. Ce qui en résulta fut le DRG. À partir des années 1980, les DRG ont changé la façon dont Medicare paie les hôpitaux.
Au lieu de payer pour chaque jour de séjour à l'hôpital et chaque pansement que vous utilisez, Medicare paie un montant unique pour votre hospitalisation en fonction de votre DRG, qui est basé sur votre âge, votre sexe, votre diagnostic et les procédures médicales impliquées dans vos soins.
Défis Medicare
L'idée est que chaque DRG englobe des patients qui ont des diagnostics cliniquement similaires et dont les soins nécessitent une quantité similaire de ressources à traiter. Le système DRG vise à normaliser le remboursement des hôpitaux, en tenant compte de l'emplacement de l'hôpital, du type de patients traités et d'autres facteurs régionaux.
La mise en œuvre du système DRG n'a pas été sans défis. La méthodologie de remboursement a affecté les résultats de nombreux hôpitaux privés, ce qui a conduit certains à canaliser leurs ressources vers des services à plus haut profit.
Pour contrer cela, la loi sur les soins abordables (ACA) a introduit des réformes de paiement de Medicare, y compris des paiements groupés et des organisations de soins responsables (ACO). Pourtant, les DRG restent le cadre structurel du système de paiement hospitalier de Medicare.
Comment les paiements DRG sont calculés
Medicare commence par calculer le coût moyen des ressources nécessaires pour traiter les patients de Medicare dans un DRG particulier, qui comprend le diagnostic primaire, les diagnostics secondaires et les comorbidités, les procédures médicales nécessaires pour traiter le patient, ainsi que l'âge et le sexe du patient. Ce taux de base est ensuite ajusté en fonction de divers facteurs, y compris l'indice des salaires pour une région donnée (un hôpital de New York paie des salaires plus élevés qu'un hôpital de la campagne du Kansas, par exemple, et cela se reflète dans le taux de paiement que chaque hôpital reçoit. pour le même DRG).
Pour les hôpitaux de l'Alaska et d'Hawaï, même la partie non-travail du montant du paiement de base DRG est ajustée par un facteur de coût de la vie. Il y a également des ajustements au paiement de base du DRG si l'hôpital traite un grand nombre de patients non assurés ou s'il s'agit d'un hôpital universitaire.
Les coûts de base des DRG sont recalculés chaque année et communiqués aux hôpitaux, aux assureurs et aux autres prestataires de soins de santé par le biais des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS).
Impact des DRG sur les soins de santé
Le système de paiement DRG encourage les hôpitaux à devenir plus efficaces dans le traitement des patients et supprime l'incitation des hôpitaux à sur-traiter les patients. Cependant, il s’agit d’une arme à double tranchant, car les hôpitaux sont désormais impatients de libérer les patients le plus tôt possible et sont parfois accusés de renvoyer les patients chez eux avant qu’ils ne soient en assez bonne santé pour rentrer chez eux en toute sécurité.
Medicare a mis en place des règles qui pénalisent un hôpital dans certaines circonstances si un patient est réadmis dans les 30 jours. Cela a pour but de décourager une sortie précoce, une pratique souvent utilisée pour augmenter le taux de renouvellement de l'occupation des lits.
De plus, dans certains DRG, l'hôpital doit partager une partie du paiement du DRG avec l'établissement de réadaptation ou le fournisseur de soins à domicile s'il libère un patient vers un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés ou avec un soutien de santé à domicile.
Étant donné qu'un patient peut sortir de l'hôpital plus tôt avec les services d'un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés ou de soins de santé à domicile, l'hôpital est impatient de le faire car il est plus susceptible de tirer un profit du paiement du DRG. Cependant, Medicare exige que l'hôpital partage une partie du paiement DRG avec l'établissement de réadaptation ou le fournisseur de soins de santé à domicile pour compenser les coûts supplémentaires associés à ces services.
Le paiement IPPS basé sur le DRG d'un patient Medicare couvre également les services ambulatoires que l'hôpital (ou une entité détenue par l'hôpital) a fournis au patient dans les trois jours précédant l'hospitalisation. Les services ambulatoires sont normalement couverts par Medicare Part B, mais il s'agit d'une exception à cette règle, car les paiements IPPS proviennent de Medicare Part A.
Comment DRG détermine ce qu'un hôpital est payé