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Dans un passé récent, la principale raison pour laquelle les médecins prescrivaient un traitement contre le cholestérol était «un taux de cholestérol élevé». Si votre test sanguin de cholestérol est jugé «trop élevé», votre médecin vous recommandera probablement un traitement - peut-être avec des changements de style de vie, comme un régime alimentaire et de l'exercice, ou peut-être avec l'un des nombreux types de médicaments disponibles pour réduire le taux de cholestérol.Cependant, plusieurs années de recherche clinique ont conduit les experts à conclure que ce n'était pas la bonne approche. En 2013, de nouvelles lignes directrices ont été publiées par un groupe d'experts de l'American Heart Association et de l'American College of Cardiology. Ces directives recommandent une approche totalement différente du traitement du cholestérol.
Aujourd'hui, les recommandations de traitement ne sont pas basées uniquement sur le taux de cholestérol, mais plutôt sur le niveau global de risque cardiovasculaire. Les taux de cholestérol eux-mêmes sont pris en compte, mais seulement comme l'un des nombreux facteurs qui déterminent le risque cardiaque.
Qui a besoin d'être traité?
Pour réitérer, selon les lignes directrices de 2013, si vous devez être traité dépend de votre niveau global de risque de développer une maladie cardiovasculaire. Bien que votre taux de cholestérol LDL contribue certainement à ce risque, votre risque peut être assez élevé, que le taux de LDL soit élevé ou non.
L'estimation de votre risque global signifie que votre médecin devra prendre en compte vos antécédents médicaux, votre examen physique et, oui, vos résultats de laboratoire. Une fois que cela est fait, votre médecin doit vous attribuer l'une des cinq catégories de risque:
Catégorie 1
Vous êtes dans cette catégorie si vous êtes déjà atteint d'athérosclérose qui a produit un problème clinique. La catégorie 1 comprend les personnes qui ont eu l'une des situations suivantes:
- Maladie coronarienne (CAD) qui a produit une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde (crise cardiaque), ou qui a nécessité un traitement par stenting ou pontage
- Accident vasculaire cérébral
- Malaise de l'artère périphérique
- Anévrisme de l'aorte abdominale
Catégorie 2
La catégorie 2 comprend les personnes dont le taux de cholestérol LDL est supérieur à 189 mg / dL. La plupart des personnes de la catégorie 2 auront l'une des formes d'hypercholestérolémie familiale. Il s'agit notamment de la seule catégorie dans laquelle le traitement est recommandé uniquement parce que les taux de cholestérol sont «trop élevés».
Catégorie 3
La catégorie 3 comprend les personnes âgées de 40 à 75 ans qui souffrent de diabète et qui ne font pas partie des catégories 1 ou 2.
Catégorie 4
La catégorie 4 comprend les personnes qui ne font partie d'aucune des trois premières catégories, mais dont les facteurs de risque cardiaques les exposent à un risque élevé de maladie cardiovasculaire. Plus précisément, il s'agit de personnes dont le risque estimé d'avoir un événement cardiovasculaire grave (comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral) est d'au moins 7,5% au cours des 10 prochaines années. Pour vous aider à estimer votre risque sur 10 ans, le NHLBI a fourni un simple calculateur de risque en ligne.
Catégorie 5
La catégorie 5 comprend tous ceux qui ne rentrent pas dans les quatre premières catégories. Ces personnes présentent un faible risque cardiovasculaire et n'ont pas besoin de traitement.
Qui a besoin d'être traité?
Tout le monde dans les catégories 1 à 4 a un risque élevé de problèmes cardiovasculaires importants dans quelques années, et ils doivent être traités de manière agressive pour réduire leur risque.
Traitement
Les lignes directrices de 2013 sur le cholestérol ont considérablement modifié le traitement recommandé pour les personnes appartenant aux catégories à haut risque. Alors que les anciennes directives mettaient l'accent sur la réduction du cholestérol pour atteindre les niveaux de traitement cibles, les nouvelles directives ne le font pas. Ils mettent plutôt l'accent sur la réduction du risque cardiaque global au lieu de recommander des taux de cholestérol cibles. Cette réduction du risque est basée sur des changements de style de vie agressifs et sur l'utilisation de statines.
Polémique autour de la catégorie 4
Les personnes qui appartiennent aux catégories 1 à 3 ont indéniablement un risque très élevé de développer des problèmes cardiovasculaires, et elles ont clairement besoin d'une thérapie agressive pour réduire ce risque. La catégorie 4, par contre, a été établie pour trouver les personnes qui présentent un risque élevé, mais un risque un peu plus faible et un peu moins évident que dans les trois premières catégories. Définir qui devrait être placé dans la catégorie 4 est donc un processus intrinsèquement quelque peu arbitraire et sera naturellement sujet à critique.
Il existe deux types généraux de critiques à l'égard de la catégorie 4. La première prétend que la catégorie 4 comprend trop de personnes. Ces critiques soulignent que le calculateur de risque fourni par le NHLBI met beaucoup l'accent sur l'âge. Pour cette raison, de nombreuses personnes de plus de 60 ans se retrouveront au seuil de 7,5% ou très près. De plus, affirment ces critiques, le risque à 10 ans de 7,5% lui-même est trop libéral. Les recommandations de traitement dans le passé tendaient davantage vers un seuil de 10%. Abaisser arbitrairement le seuil de traitement à 7,5%, disent-ils, ajoute «trop» de personnes à la liste de traitement.
Le deuxième type de critique concernant la catégorie 4, sans surprise, prétend que pas assez de personnes sont incluses dans la liste de traitement. Ces critiques soulignent que le calculateur de risque du NHLBI n'intègre que les facteurs de risque qui ont été «prouvés» dans des essais cliniques bien contrôlés pour contribuer de manière significative au risque cardiovasculaire: âge, taux de cholestérol LDL et HDL, si l'on est actuellement fumeur, et si l'on a eu une pression artérielle systolique élevée. Il laisse de côté d’autres facteurs de risque qui sont largement reconnus comme importants, mais qui ne correspondent pas actuellement aux normes strictes d’inclusion du NHLBI. Ces facteurs de risque comprennent des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire prématurée, des antécédents de tabagisme, des taux élevés de CRP, un mode de vie sédentaire et une scintigraphie coronarienne positive. Si ces facteurs de risque importants étaient inclus, beaucoup plus de personnes répondraient aux critères de traitement.
Une telle controverse - si la catégorie 4 comprend trop ou trop peu de personnes - est inhérente à toute recommandation dont le seuil est déterminé arbitrairement par un groupe d'experts.
La question de savoir si les facteurs de risque d’un individu sont suffisants pour justifier un traitement devrait, au moins en partie, être laissée au soin du patient et de son médecin. Quel risque une personne est-elle prête à accepter d'avoir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral au cours des 10 prochaines années? 7,5%? 10% Une autre valeur? Le calculateur de risque NHLBI devrait-il être accepté à sa valeur nominale, ou des facteurs de risque supplémentaires devraient-ils être pris en compte pour décider du traitement?
Il est certainement approprié qu'un groupe d'experts formule des recommandations à cet égard. Mais pour des questions comme celle-ci, qui, en soi, devraient être déterminées par des individus, ces recommandations ne devraient pas être contraignantes. La décision finale de traiter ou non doit être laissée aux médecins et aux patients.