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L'endartériectomie carotidienne est une opération chirurgicale au cours de laquelle une plaque est retirée de l'artère carotide. Les plaques sont des zones d'accumulation de graisse dans les vaisseaux sanguins. Dans l'artère carotide, la plaque peut rétrécir l'ouverture, réduire le flux sanguin vers le cerveau et augmenter le risque de caillots rompant la plaque et traversant les vaisseaux cérébraux pour provoquer un accident vasculaire cérébral. Ce rétrécissement du vaisseau sanguin est appelé sténose.Point en commun
Les médecins pratiquent l'endartériectomie carotidienne depuis longtemps et les pratiquent assez fréquemment dans les grands centres médicaux. Le premier CEA a été réalisé en 1953 par le Dr DeBakey à Houston, au Texas. À l'heure actuelle, plus de 100 000 endartériectomies carotidiennes sont pratiquées chaque année aux États-Unis.
Procédure
Lors d'une endartériectomie carotidienne, un chirurgien ouvre l'artère carotide et enlève la plaque qui s'est formée dans sa couche interne, appelée endothélium.
La première étape consiste à s'assurer que le patient est mis à l'aise grâce à une anesthésie générale ou locale. Certains patients préfèrent une anesthésie locale pour pouvoir être réveillés et informer le chirurgien s’ils ressentent quelque chose qu’ils ne devraient pas. Cette approche permet également au médecin de tester l’état neurologique du patient en lui demandant de faire des choses comme lui serrer la main. D'autres préfèrent dormir pendant la procédure. Dans ce cas, la surveillance électrophysiologique peropératoire avec des techniques telles que l'électroencéphalographie (EEG) peut être utilisée pour assurer le fonctionnement continu du cerveau. Aucune preuve n'a montré de différence de résultat entre l'utilisation de l'anesthésie locale ou générale dans l'endartériectomie carotidienne.
Une fois l'anesthésie administrée, le chirurgien pince l'artère pour l'empêcher de saigner pendant la procédure. Pendant que l'artère est clampée, le cerveau dépendra de l'artère carotide du côté opposé pour son approvisionnement en sang. Une incision est pratiquée dans l'artère serrée et la couche de tissu contenant la plaque est enlevée. Une fois la plaque retirée, le chirurgien recoupe l'artère et la pince est retirée.
Candidats
Le risque d'avoir un accident vasculaire cérébral est d'environ 1 à 2 pour cent par an pour les personnes atteintes de sténose carotidienne. L'Institut national pour la santé et l'excellence clinique a recommandé que les patients atteints de sténose modérée à sévère qui ont récemment souffert d'un accident vasculaire cérébral ou d'un accident ischémique transitoire subissent une endartériectomie dans les deux semaines.
De grands essais cliniques ont montré que si un patient présente des symptômes, devrait vivre cinq ans ou plus et dispose d'un chirurgien qualifié avec un taux de complications inférieur à 3%, ce patient bénéficierait d'une endartériectomie.
Les bénéfices sont moindres pour les personnes sans symptômes, mais dans les cas graves, une endartériectomie carotidienne peut encore être appropriée. Il y a plus de débats parmi les médecins sur le moment de faire une endartériectomie chez les personnes asymptomatiques, d'autant plus que la prise en charge pharmacologique de ces patients s'améliore avec le temps.
Contre-indications
L'endartériectomie carotidienne ne doit pas être tentée si l'artère carotide interne est complètement obstruée. Bien que cela puisse sembler étrange, il n'y a aucun avantage connu à ouvrir une artère complètement fermée, peut-être parce que si l'artère est fermée, il n'y a aucun moyen pour que des morceaux de caillot se détachent de la plaque et se déplacent jusqu'au cerveau.
S'il y a déjà eu un accident vasculaire cérébral important du côté du cerveau alimenté par l'artère étroite, il y a moins d'avantages à effectuer la procédure. La plupart des dommages qui pourraient être causés sont déjà survenus et la procédure pourrait augmenter le risque de saignement dans la zone touchée par l'AVC.
Si le chirurgien ou l'anesthésiste décide que quelqu'un a trop de problèmes médicaux et souffrirait probablement d'une complication de la chirurgie, la chirurgie ne devrait pas aller de l'avant.
Test initial
Une imagerie des vaisseaux sanguins du cou doit être réalisée pour déterminer la gravité et l'emplacement de la plaque. Il existe différentes manières de visualiser l'artère carotide interne. L'échographie duplex utilise des ondes sonores pour montrer comment le sang circule dans les vaisseaux. L'angiographie cérébrale traditionnelle consiste à injecter un colorant de contraste dans les vaisseaux sanguins et à examiner comment il se propage à travers les vaisseaux sur la radiographie. Bien que cela soit considéré comme une référence en imagerie vasculaire, il est invasif et de très bonnes images peuvent également être réalisées avec une angiographie CT (CTA) ou une angiographie RM (ARM). Si une façon de regarder les vaisseaux conduit à des résultats ambigus, le médecin peut ordonner plus d'un test.
Complications possibles
L'AEC peut être associée à des complications aussi graves qu'un accident vasculaire cérébral ou le décès dû à la procédure, cependant, le risque est relativement faible. Environ 3% des patients sans symptômes et 6% des patients présentant des symptômes souffrent de ces complications. C'est une autre raison pour laquelle il est important d'être en bonne santé pour la chirurgie: avec un risque d'accident vasculaire cérébral cumulatif de 1% par an sans chirurgie, il peut s'écouler quelques années avant que les avantages de l'opération l'emportent sur les risques. Cela dit, le risque le plus élevé d'avoir un accident vasculaire cérébral en raison d'une artère carotide étroite est peu de temps après un AVC antérieur, auquel cas une intervention chirurgicale doit être recommandée dès que possible.
Le syndrome d'hyperperfusion est un autre effet secondaire potentiellement dangereux de l'endartériectomie carotidienne. Lorsqu'une partie du cerveau a été privée de circulation sanguine pendant une longue période, elle peut perdre sa capacité à contrôler la façon dont le sang circulerait normalement dans ces vaisseaux sanguins. Lorsque le débit sanguin augmente soudainement après la résolution du rétrécissement, l’incapacité du cerveau à contrôler ce flux sanguin peut entraîner un gonflement et une fonction diminuée, ce qui peut imiter un accident vasculaire cérébral.
Les complications moins graves de la procédure comprennent des lésions du nerf hypoglosse, qui innerve la langue, ce qui peut entraîner une faiblesse de la langue d'un côté. Et, comme pour toute intervention chirurgicale, il existe un risque d'infection et de saignement.