Contenu
- La facturation du solde est-elle légale ou non?
- Fonctionnement de la facturation du solde
- Quand la facturation du solde a-t-elle lieu?
- Si vous recevez une facture de solde inattendue
- Si vous savez que vous serez légalement facturé le solde
- La prévention
La facturation du solde est-elle légale ou non?
Parfois, c’est légal, et parfois non; cela dépend des circonstances et des lois sur les assurances de votre État.
Illégal
La facturation du solde est généralementillégal:
- Lorsque vous bénéficiez de Medicare et que vous utilisez un fournisseur de soins de santé qui accepte la mission Medicare
- Lorsque vous avez Medicaid et que votre fournisseur de soins de santé a un accord avec Medicaid
- Lorsque votre médecin ou votre hôpital a un contrat avec votre régime d'assurance-maladie et vous facture plus que ce que ce contrat ne le permet
Dans chacun de ces cas, l'accord entre le fournisseur de soins de santé et Medicare, Medicaid ou votre compagnie d'assurance comprend une clause interdisant la facturation du solde.
Par exemple, lorsqu'un hôpital s'inscrit auprès de Medicare pour voir des patients de Medicare, il doit accepter d'accepter le tarif négocié par Medicare, y compris votre paiement de franchise et / ou de coassurance, comme paiement intégral. C'est appelé accepter une affectation à Medicare.
Légal
La facturation du solde est généralement légal:
- Lorsque vous utilisez un fournisseur de soins de santé qui ne fait pas avoir une relation ou un contrat avec votre assureur, Medicare ou Medicaid
- Lorsque vous bénéficiez de services qui ne sont pas couverts par votre police d'assurance maladie, même si vous bénéficiez de ces services d'un fournisseur qui a un contrat avec votre régime d'assurance maladie
Le premier cas (un prestataire n'ayant pas de relation d'assureur) est courant dans les cabinets médicaux de conciergerie, et c'est également le cas si vous recherchez des soins en dehors du réseau de votre assurance maladie.
Votre plan peut couvrir certains coûts hors réseau, mais le fournisseur hors réseau n'est pas obligé d'accepter le paiement de votre assureur comme paiement intégral; ils peuvent vous envoyer une facture pour le reste des frais, même si c'est plus que la quote-part ou la franchise hors réseau de votre forfait.
Obtenir des services qui ne sont pas couverts est une situation courante pour les procédures esthétiques qui ne sont pas médicalement nécessaires. Dans ce cas, vous serez responsable de l'intégralité de la facture.
Étant donné que l’assurance maladie est réglementée par chaque État, les lois d’un État peuvent avoir un impact sur la question de savoir si et quand la facturation du solde est légale. Certains États ont des lois spécifiques sur la facturation du solde, généralement dans les cas où le patient n'avait aucune alternative raisonnable qui n'aurait pas abouti à une facture de solde.
Le Fonds du Commonwealth dispose d'une ressource complète avec des détails sur les lois des États concernant la facturation du solde «surprise», qui se produit dans des situations d'urgence ou lorsqu'un patient voit par inadvertance un fournisseur hors réseau dans une installation en réseau.
Fonctionnement de la facturation du solde
Lorsque vous recevez des soins d'un médecin, d'un hôpital ou d'un autre fournisseur de soins de santé qui ne fait pas partie du réseau de fournisseurs de votre assureur (ou, si vous avez Medicare, d'un fournisseur qui a choisi de ne pas bénéficier de Medicare, ce qui est rare mais s'applique dans certains cas), ce fournisseur de soins de santé peut vous facturer ce qu'il ou elle veut vous facturer.
Étant donné que votre compagnie d’assurance n’a négocié aucun tarif avec ce fournisseur, il n’est pas lié par un contrat avec votre régime de soins de santé.
Frais de limitation de Medicare
Si vous bénéficiez de Medicare et que votre médecin est un fournisseur non participant mais ne s'est pas entièrement désabonné de Medicare, vous pouvez être facturé jusqu'à 15% de plus que le montant autorisé de Medicare pour le service que vous recevez (certains États imposent une limite inférieure).
Ce plafond de 15% est connu sous le nom de frais de limitation et sert de restriction à la facturation du solde dans certains cas. Si votre médecin a complètement désactivé Medicare, il ne peut pas du tout facturer Medicare et vous serez responsable du coût total de votre visite.
Si votre compagnie d’assurance maladie accepte de payer un pourcentage de vos soins hors réseau, le plan de santé ne paie pas un pourcentage de ce effectivement facturé. Au lieu de cela, il paie un pourcentage de ce qu'il dit aurait dû être facturé, autrement connu comme un montant raisonnable et habituel.
Comme vous pouvez le deviner, le montant raisonnable et habituel est généralement inférieur au montant qui vous est réellement facturé. La facture du solde provient de l'écart entre ce que votre assureur dit être raisonnable et habituel et ce que le médecin ou l'hôpital facture réellement.
Exemple
Prenons un exemple d'hospitalisation avec 20% de coassurance pour une hospitalisation en réseau et 40% de coassurance pour une hospitalisation hors réseau.
Dans ce scénario, nous supposerons que la personne a déjà atteint sa franchise de 1000 USD sur le réseau et sa franchise de 2000 USD hors réseau plus tôt dans l'année (l'exemple ne concerne donc que la coassurance).
Et nous supposerons également que le plan de santé a un maximum de 6000 $ à payer pour les soins en réseau, mais pas de plafond sur les coûts directs pour les soins hors réseau:
| Hôpital en réseau | Hôpital hors réseau | |
| Couverture | 20% de coassurance avec un maximum de 6000 $ à payer, y compris une franchise de 1000 $ déjà acquittée plus tôt dans l'année | 40% de coassurance sans maximum de frais, mais une franchise déjà atteinte) avec facture de solde |
| Frais d'hospitalisation | $60,000 | $60,000 |
| L'assureur négocie un taux réduit de | $40,000 | Il n'y a pas de réduction car cet hôpital est hors réseau |
| Taux raisonnable et habituel de l’assureur | $45,000 | |
| L'assureur paie | 35000 $ (80% du taux négocié jusqu'à ce que le patient atteigne son maximum de sa poche, puis l'assureur paie 100%) | 27 000 $ (60% du taux raisonnable et habituel de 45 000 $) |
| Vous payez une coassurance de | 5 000 $ (20% du taux négocié, jusqu'à ce que vous atteigniez le montant maximal de 6 000 $. Ceci est basé sur la franchise de 1 000 $ payée plus tôt dans l'année, plus les 5 000 $ de cette hospitalisation) | 18 000 $ (40% de 45 000 $) |
| Montant facturé du solde | $0 | 15 000 USD (la facture originale de l'hôpital moins les paiements d'assurance et de coassurance) |
| Une fois payé en totalité, vous avez payé | 5 000 $ (le montant maximal que vous avez payé a été atteint. N'oubliez pas que vous avez déjà payé 1 000 $ plus tôt dans l'année pour votre franchise) | 33000 $ (Votre coassurance plus le solde restant.) |
Quand la facturation du solde a-t-elle lieu?
Aux États-Unis, la facturation du solde se produit généralement lorsque vous recevez des soins d'un médecin ou d'un hôpital qui ne fait pas partie du réseau de prestataires de votre compagnie d'assurance maladie ou n'accepte pas le paiement de Medicare comme paiement intégral.
Si vous bénéficiez de Medicare et que votre médecin a entièrement désactivé Medicare, vous êtes responsable de payer vous-même l'intégralité de la facture.
Mais si votre médecin ne s'est pas retiré mais n'accepte tout simplement pas l'affectation à Medicare (c'est-à-dire qu'il n'accepte pas le montant payé par Medicare comme paiement intégral), vous pourriez être facturé jusqu'à 15% de plus que les frais admissibles de Medicare, en plus de votre paiement régulier de franchise et / ou de coassurance.
Facturation du solde surprise
Recevoir des soins d'un fournisseur hors réseau peut se produire de manière inattendue, même lorsque vous essayez de rester en réseau. Cela peut se produire lorsque des fournisseurs hors réseau travaillent dans des installations en réseau.
Par exemple, vous vous rendez dans un hôpital en réseau, mais le radiologue qui lit vos rayons X n’est pas en réseau. La facture de l'hôpital reflète le tarif du réseau et n'est pas soumise à la facturation du solde, mais le radiologue, puisqu'il n'a pas de contrat avec votre assureur, peut vous facturer ce qu'il veut et est libre d'équilibrer la facture.
Des situations similaires surviennent avec:
- Anesthésiologistes
- Pathologistes (médecins de laboratoire)
- Néonatologistes (médecins pour nouveau-nés)
- Intensivistes (médecins spécialisés dans les patients en soins intensifs)
- Hospitalistes (médecins spécialisés dans les patients hospitalisés)
- Radiologues (médecins qui interprètent les rayons X et les scans)
- Médecins ER
- Services d'ambulance pour vous amener à l'hôpital, en particulier les services d'ambulance aérienne, où la facturation du solde est terriblement courante
- Fournisseurs d'équipements médicaux durables (entreprises qui fournissent les béquilles, les appareils orthopédiques, les fauteuils roulants, etc. dont les gens ont besoin après une intervention médicale)
Cela peut également se produire pour les services reçus d'un fournisseur choisi par quelqu'un d'autre, comme lorsque vous avez un frottis vaginal ou une biopsie effectuée dans le cabinet de votre médecin, ou du sang prélevé par votre infirmière de santé à domicile. Si votre médecin ou votre infirmière envoie l'échantillon à un laboratoire hors réseau, ce laboratoire peut vous facturer le solde.
Ces situations de facturation de solde «surprise» sont particulièrement exaspérantes pour les patients, qui croient souvent que tant qu'ils ont choisi un établissement médical en réseau, tous leurs soins seront couverts par les termes en réseau de leur plan de santé.
Pour remédier à cette situation, plusieurs États ont adopté des règles de protection des consommateurs qui limitent la facturation du solde surprise. Il est important de noter que les règles des États ne s'appliquent généralement qu'aux régimes de santé réglementés par l'État. Les régimes auto-assurés, qui sont ce que la plupart des grands employeurs utilisent, sont régis par la loi fédérale, en vertu de l'ERISA.
Par exemple:
- Arizona a adopté le projet de loi sénatorial 1441 en 2017. Cela a pris en 2019 et permet aux patients qui reçoivent une facture de solde surprise (d'un fournisseur hors réseau qui a fourni des services dans un établissement en réseau) de 1 000 $ ou plus de demander un arbitrage. Le processus d'arbitrage résout le problème entre le fournisseur médical et la compagnie d'assurance, exonérant ainsi le patient de la responsabilité de la facture du solde.
- New York protège les patients de la facturation de solde surprise depuis 2015.
- La Californie a adopté AB72 en 2016; il s'applique aux régimes émis ou renouvelés à compter du 1er juillet 2017 et évite aux patients d'avoir à payer des frais hors réseau pour les soins reçus dans les établissements du réseau.
- Floride promulgué HB221 en 2016. La législation protège les patients de la facturation de solde surprise dans les situations d'urgence et dans les situations où le patient cherche des soins dans un établissement en réseau et est ensuite traité - sans autre option - par un fournisseur hors réseau au sein de l'établissement .
- Montana a adopté une série de projets de loi pour protéger les patients de la facturation du solde par les fournisseurs d'ambulance aérienne.
- Tennessee promulgué SB1869 en 2018. La législation oblige les établissements médicaux à divulguer aux patients, par écrit et avant le traitement, si l'un des prestataires médicaux de l'établissement est hors réseau avec l'assurance du patient. Et les assureurs hors réseau travaillant dans un établissement qui est en réseau avec l'assurance du patient ne peuvent pas équilibrer la facture du patient à moins qu'ils n'aient également fourni une divulgation écrite au patient sur le manque de couverture d'assurance en réseau pour leurs services.
- Colorado, Texas, Nevada et Washington adopté des lois en 2019 pour protéger les patients contre les factures de solde surprise (dans certains cas, il s'agissait d'améliorations des lois existantes).
La facturation du solde ne se produit généralement pas avec les fournisseurs de réseau ou les fournisseurs qui acceptent l'attribution de Medicare. En effet, s’ils vous facturent le solde, ils enfreignent les termes de leur contrat avec votre assureur ou Medicare. Ils pourraient perdre le contrat, faire face à des amendes, subir des sanctions sévères et même faire face à des accusations criminelles dans certains cas.
Une exception à cela se produit lorsque vous utilisez un fournisseur sur le réseau, mais que vous bénéficiez d'un service qui n'est pas couvert par votre assurance maladie. Étant donné qu’un assureur ne négocie pas les tarifs des services qu’il ne couvre pas, vous n’êtes pas protégé par ce rabais négocié par l’assureur. Le fournisseur peut facturer ce qu'il souhaite et vous êtes responsable de la totalité de la facture.
Si vous recevez une facture de solde inattendue
Recevoir une facture de solde est une expérience stressante, surtout si vous ne vous y attendiez pas. Vous avez déjà payé votre franchise et votre coassurance, puis vous recevez une facture supplémentaire substantielle - que faites-vous ensuite?
Tout d'abord, vous voudrez essayer de déterminer si la facture du solde est légale ou non. Si le fournisseur médical est en réseau avec votre compagnie d'assurance, ou si vous avez Medicare ou Medicaid et que votre fournisseur accepte cette couverture, il est possible que la facture du solde soit une erreur (ou, dans de rares cas, une fraude pure et simple).
Si vous pensez que la facture de solde était une erreur, contactez le bureau de facturation du fournisseur médical et posez des questions. Gardez une trace de ce qu'ils vous disent afin que vous puissiez faire appel au service des assurances de votre état si nécessaire.
Si le bureau du prestataire médical précise que la facture du solde n'était pas une erreur et que vous devez effectivement de l'argent, considérez la situation - avez-vous fait une erreur et choisi un médecin hors réseau? Ou vous êtes-vous rendu dans un établissement du réseau et avez-vous fini de manière inattendue par recevoir des soins d'un fournisseur qui ne faisait pas partie du réseau de votre assureur?
Si vous vous êtes rendu dans un établissement en réseau mais que vous avez fini par recevoir par inadvertance des soins d'un fournisseur hors réseau qui y travaille, contactez le service des assurances de votre État pour voir si des protections des consommateurs sont en place dans votre État pour de telles situations.
Votre état peut avoir des règles qui exigent que l'établissement et / ou le fournisseur vous aient informé des frais potentiels hors réseau avant que vous ne receviez un traitement.
Sinon, vous ne pourrez peut-être pas éviter la facture du solde, mais vous pourrez peut-être encore la réduire. De même, si vous avez choisi de vous adresser à un fournisseur hors réseau, il n'y a pas vraiment moyen de contourner le fait que vous allez devoir payer le solde de la facture, mais vous pourriez peut-être payer moins que ce que vous êtes. facturé.
Négocier avec le cabinet médical
Si vous avez reçu une facture de solde légitime, vous pouvez demander au cabinet médical de vous couper un peu de mou. Ils peuvent être disposés à accepter un plan de paiement et à ne pas envoyer votre facture aux recouvrements tant que vous continuez à effectuer des paiements.
Ou ils peuvent être disposés à réduire votre facture totale si vous acceptez de payer un certain montant à l'avance. Soyez respectueux et poli, mais expliquez que le projet de loi vous a pris au dépourvu, et s'il vous cause des difficultés financières importantes, expliquez-le aussi.
Le cabinet du médecin préfère recevoir au moins une partie du montant facturé plutôt que d'avoir à attendre que la facture soit envoyée aux collections, donc plus tôt vous les contacterez, mieux ce sera.
Négociez avec votre compagnie d'assurance
Vous pouvez également négocier avec votre assureur. Si votre assureur a déjà payé le tarif hors réseau sur les frais raisonnables et habituels, vous aurez des difficultés à déposer un recours formel depuis l'assureurn'a pas refusé votre réclamation. Il a payé votre réclamation, mais au tarif hors réseau.
Demandez plutôt un réexamen. Vous voulez que votre compagnie d'assurance reconsidérer la décision de couvrir cela comme des soins hors réseauet couvrez-le plutôt comme des soins en réseau. Vous aurez plus de chance avec cette approche si vous aviez une raison médicale ou logistique convaincante de choisir un fournisseur hors réseau.
Si vous pensez avoir été traité injustement par votre compagnie d’assurance, suivez le processus interne de résolution des plaintes de votre régime.
Vous pouvez obtenir des informations sur le processus de résolution des plaintes de votre assureur dans votre manuel des avantages sociaux ou auprès de votre service des ressources humaines. Si cela ne résout pas le problème, vous pouvez vous plaindre auprès du service d’assurance de votre État. Trouvez les coordonnées de votre département des assurances en cliquant sur votre état sur cette carte.
Si votre plan de santé est autofinancé, ce qui signifie que votre employeur est l'entité qui paie réellement les factures médicales, même si une compagnie d'assurance peut administrer le plan, alors votre plan de santé ne relèvera pas de la compétence du département des assurances de votre État.
Les régimes autofinancés sont plutôt réglementés par l’Administration des services d’avantages sociaux du ministère du Travail. Obtenez plus d'informations sur la page Web d'assistance aux consommateurs de l'EBSA ou en appelant un conseiller en avantages sociaux de l'EBSA au 1-866-444-3272.
Si vous savez que vous serez légalement facturé le solde
Si vous savez à l'avance que vous utiliserez un fournisseur hors réseau ou un fournisseur qui n'accepte pas l'attribution de Medicare, vous avez quelques options. Cependant, aucun d'entre eux n'est facile et tous nécessitent des négociations.
Demandez une estimation des frais du fournisseur. Ensuite, demandez à votre assureur quels sont, selon lui, les frais raisonnables et habituels pour ce service. Obtenir une réponse à cette question peut être difficile, mais persévérant.
Une fois que vous aurez une estimation de ce que votre fournisseur facturera et de ce que votre compagnie d'assurance paiera, vous saurez à quel point les chiffres sont séparés et quel est votre risque financier. Avec ces informations, vous pouvez réduire l'écart. Il n'y a que deux façons de le faire: demandez à votre fournisseur de facturer moins ou demandez à votre assureur de payer plus.
Demandez au fournisseur s'il acceptera le taux raisonnable et habituel de votre compagnie d'assurance comme paiement intégral. Si tel est le cas, obtenez l'accord par écrit, y compris une clause de facturation sans solde.
Si votre fournisseur n'accepte pas le taux raisonnable et habituel comme paiement intégral, commencez à travailler avec votre assureur. Demandez à votre assureur d'augmenter le montant qu'il qualifie de raisonnable et habituel pour ce cas particulier.
Présentez un argument convaincant en indiquant pourquoi votre cas est plus compliqué, difficile ou prend du temps à traiter que le cas moyen sur lequel l'assureur fonde ses frais raisonnables et habituels.
Contrat à cas unique
Une autre option consiste à demander à votre assureur de négocier uncontrat unique avec votre fournisseur hors réseau pour ce service spécifique.
Un contrat à un seul cas est plus susceptible d'être approuvé si le fournisseur offre des services spécialisés qui ne sont pas disponibles auprès de fournisseurs de réseau disponibles localement, ou si le fournisseur peut faire valoir à l'assureur que les services qu'il fournit finira par coûter moins cher à long terme pour la compagnie d'assurance.
Parfois, ils peuvent s'entendre sur un contrat unique pour le montant que votre assureur paie habituellement à ses fournisseurs en réseau. Parfois, ils s'entendent sur un contrat pour un seul cas au taux d'actualisation que votre médecin accepte de la part des compagnies d'assurance avec lesquelles il est déjà en réseau.
Ou, parfois, ils peuvent convenir d'un contrat unique pour un pourcentage des frais facturés par le fournisseur. Quel que soit l'accord, assurez-vous qu'il comprend une clause de facturation sans solde.
Demandez le taux de coassurance en réseau
Si toutes ces options échouent, vous pouvez demander à votre assureur de couvrir ces soins hors réseau en utilisant votre taux de coassurance en réseau. Bien que cela n'empêche pas la facturation du solde, au moins votre assureur paiera un pourcentage plus élevé de la facture, car votre coassurance pour les soins en réseau est inférieure à celle des soins hors réseau.
Si vous choisissez cette option, ayez un argument convaincant expliquant pourquoi l'assureur devrait traiter cela comme un réseau. Par exemple, il n'y a aucun chirurgien en réseau local expérimenté dans votre intervention chirurgicale particulière, ou les taux de complications des chirurgiens en réseau sont nettement plus élevés que ceux de votre chirurgien hors réseau.
La prévention
Essayez d'éviter la facturation du solde en restant dans le réseau et en vous assurant que votre compagnie d'assurance couvre les services que vous obtenez. Si vous subissez des radiographies, des IRM, des tomodensitogrammes ou des TEP, assurez-vous que l'installation d'imagerieet le radiologue qui lira votre scan sont en réseau.
Si vous prévoyez de subir une intervention chirurgicale, demandez si les anesthésiologistes font partie du réseau. Si vous allez subir une chirurgie du genou, demandez si le fournisseur qui fournit les béquilles et la genouillère fait partie de votre réseau d'assurance.