Contenu
- Le cancer n'est pas une maladie, bien que des points communs existent
- Obstacles à la guérison du cancer
- Nouveaux traitements et progrès
- Directions futures
Le cancer n'est pas une maladie, bien que des points communs existent
Un premier point très important lorsqu'on parle de «cure contre le cancer» est que le cancer n'est pas une maladie unique. Il existe des centaines de types de cancer différents et, en fait, il n'y a pas deux cancers identiques. Deux cancers du même type de tissu, sous-type et stade peuvent avoir des différences moléculaires significatives; différences qui peuvent jouer un rôle considérable dans les options de traitement disponibles et les résultats.
Cela n'est pas surprenant, car le traitement du cancer peut être considéré comme analogue au traitement des maladies infectieuses. Nous n'avons pas un seul «remède» pour l'angine streptococcique, la maladie de Lyme, et tuberculose. Et cela ne va pas au-delà des infections bactériennes pour inclure les virus, les champignons et les parasites. Même lorsque des options efficaces sont disponibles pour des infections spécifiques, chaque personne réagit différemment aux traitements disponibles, et la pharmacogénomique (savoir comment la constitution génétique d'une personne influence sa réponse aux médicaments) n'en est qu'à ses débuts. De même, tout comme certains microbes trouvent des moyens de se «cacher» dans le corps pour pouvoir revenir plus tard, les cellules cancéreuses trouvent souvent des moyens d'échapper aux traitements contre le cancer et à notre système immunitaire.
Contrairement aux micro-organismes, les cellules cancéreuses commencent comme des cellules normales dans notre corps, ce qui les rend beaucoup plus difficiles à traiter. Les traitements qui éliminent les cellules cancéreuses peuvent éliminer des «cellules normales» similaires dans le corps, et c'est la base de nombreux effets secondaires gênants de la chimiothérapie.
Bien que le cancer ne soit pas une maladie, ni même des centaines de maladies, certains points communs sont maintenant traités dans l'espoir de traiter différents types de cancer.
Points communs
Le fait que le cancer ne soit pas une maladie est évident dans les approches de traitement conventionnelles. Les traitements du cancer du poumon diffèrent de ceux du cancer du sein, etc.
Pourtant, les progrès récents exploitent les similitudes entre les différents cancers pour les traiter. Cela n'est pas surprenant, car environ 90% des décès liés au cancer sont dus à des métastases, et la manière dont les cellules errantes se propagent dans des régions auxquelles elles n'appartiennent pas a des points communs entre les types de tumeurs. Par exemple, les cellules cancéreuses perdent souvent des protéines appelées «molécules d'adhésion» qui les amènent à coller aux cellules voisines. Cela rend les cellules plus susceptibles de «se détacher» et de voyager via le sang ou le liquide lymphatique vers d'autres parties du corps.
De plus, plusieurs changements ont lieu pour transformer une cellule normale en cellule cancéreuse, et les voies associées à ces changements se chevauchent souvent.
Cellules cancéreuses et cellules normales: en quoi sont-elles différentes?
Il existe maintenant deux médicaments qui ont été approuvés qui tirent parti de ces points communs et semblent fonctionner dans tous les types de cancer. L'inhibiteur de point de contrôle (un type de médicament d'immunothérapie) Opdivo (nivolumab), un médicament qui peut être considéré comme un retrait du masque des cellules cancéreuses afin qu'elles soient reconnues par le système immunitaire, est maintenant approuvé pour certaines personnes atteintes de métastases non petites. cancer du poumon à cellules et à petites cellules, mélanome, cancer du foie, lymphome de Hodgkin, cancer de la tête et du cou et cancer du rein.
Un médicament différent considéré comme une forme de thérapie ciblée est approuvé pour différents types de cancer dont le test est positif pour une altération génique appelée fusion du gène du récepteur neutrophique kinase (NTRK). Le médicament Vitrakvi (larotrectinib) peut être utilisé pour les personnes atteintes de tumeurs positives pour la fusion de gènes allant des tumeurs des glandes salivaires, des sarcomes, du cancer de la thyroïde, du cancer du côlon, du cancer du poumon, etc.
Obstacles à la guérison du cancer
Avant de discuter d'un certain nombre d'obstacles qui empêchent la guérison et souvent même le contrôle du cancer, il est important de noter qu'il existe actuellement certains cancers qui peuvent être guéris.
Cancers actuellement guérissables
Les cancers de stade 0, tels que le carcinome canalaire in situ (CCIS), devraient en théorie être guérissables à 100% car ils ne sont pas considérés comme invasifs (ils ne se sont pas propagés au-delà de ce qu'on appelle la membrane basale). Cela dit, même de nombreuses tumeurs de petit stade I ont le potentiel de réapparaître après le traitement, même si elles sont petites, et ne sont pas considérées comme guérissables.
Lorsqu'ils se demandent si les cancers sont guérissables, de nombreuses personnes examinent les taux de survie à 5 ans. Considérés de cette façon, les cancers considérés comme plus guérissables comprennent ceux tels que le cancer du sein, le mélanome, le cancer de la thyroïde, le lymphome de Hodgkin et d'autres.
Mais «traitable» est différent de «guérissable». Par exemple, les cancers du sein dont les récepteurs aux œstrogènes sont positifs (stade I à stade III) sont plus susceptibles de se reproduire cinq à dix ans après le diagnostic qu'au cours des cinq premières années, et parfois même des décennies plus tard.
Bien que ces cancers puissent être considérés comme plus «traitables» car il y a plus d'options, ils sont, en un sens, moins «guérissables» que ceux qui ne sont pas positifs pour les récepteurs hormonaux. Au lieu de «guéri», les oncologues peuvent utiliser des termes tels que «aucune preuve de maladie» (NED) ou une rémission complète. Dans certains cas, le terme «réponse durable» peut être utilisé lorsqu'il apparaît que le contrôle à long terme d'un cancer métastatique est possible.
Pourquoi certains cancers reviennent même après des décennies?Avec certains cancers, tels que la leucémie infantile et le lymphome de Hodgkin, le risque de récidive du cancer à l'âge adulte après un traitement réussi est très faible et de nombreux oncologues qualifieront une personne de «guérie», par exemple, si elle avait une leucémie lymphoblastique aiguë dans son enfance . Alors, quels sont les problèmes qui nous empêchent de guérir d'autres cancers?
Changement des cancers
Il y a une tendance à considérer le cancer comme un clone immuable de cellules anormales, mais ce n'est pas du tout le cas. Les cellules cancéreuses changent continuellement et acquièrent de nouvelles mutations. Ces nouvelles mutations peuvent donner naissance à de nouvelles caractéristiques du cancer, telles que la capacité de se propager plus librement. Des modifications «épigénétiques» non génétiques se produisent également.
La résistance
Les changements dans les cellules cancéreuses sont à l'origine d'une grande partie de la résistance au traitement observée avec le cancer. Alors qu'une tumeur peut initialement répondre à un traitement tel que la chimiothérapie ou une thérapie ciblée, les cancers trouvent souvent des moyens de contourner ces traitements et de continuer à se développer.
À l'heure actuelle, de nombreuses thérapies ciblées disponibles sont capables de contrôler la croissance d'une tumeur pendant un certain temps avant que la résistance ne se développe. Dans certains cas, il existe des médicaments de nouvelle génération qui permettent aux gens de garder une longueur d'avance sur cette résistance, mais les tumeurs changent souvent à nouveau. Un nombre important de recherches se concentre actuellement sur la recherche en amont et en aval de la voie de croissance d'une tumeur particulière pour identifier d'autres endroits ciblables pour arrêter la croissance.
Dans certains cas, ces changements peuvent entraîner non seulement une résistance, mais la transformation d'une tumeur en un sous-type de cancer compétitif différent. Par exemple, certains cancers du poumon non à petites cellules positifs à l'EGFR peuvent se transformer en cancer du poumon à petites cellules, un type de cancer beaucoup plus difficile à traiter.
Les cancers sollicitent l'aide des cellules normales / microenvironnement tissulaire
Non seulement les cellules cancéreuses ont la capacité de se cacher et de s'adapter, mais elles sollicitent souvent l'aide des cellules normales de leur environnement. Ces cellules voisines telles que les fibroblastes, les macrophages et bien d'autres peuvent être forcées à sécréter des composés qui aident une tumeur à se développer. (Ce recrutement de cellules normales pour faire les sales actions d'un cancer est quelque chose qui ne peut pas être étudié dans un plat en laboratoire, et ajoute aux défis de la compréhension et du traitement du cancer).
Certaines des façons dont les cancers recrutent des cellules normales comprennent la contrainte des cellules normales à sécréter des substances qui provoquent la croissance des vaisseaux sanguins (angiogenèse) pour nourrir la tumeur ou supprimer le système immunitaire.
Hétérogénicité des tumeurs
Une autre caractéristique des cancers est l'hétérogénéité. Non seulement les cellules cancéreuses changent continuellement leur comportement et leur adaptation, mais ces changements peuvent être différents dans différentes parties d'une tumeur. En raison de ces changements, une partie d'une tumeur peut être sensible à un traitement tandis qu'une autre partie de la tumeur (ou une métastase) peut être résistante.
Équilibre: efficacité vs toxicité
Une autre raison pour laquelle les cancers peuvent être si difficiles à traiter est l'équilibre entre l'efficacité des thérapies et les effets secondaires (toxicité). L'ajout de médicaments d'immunothérapie à l'arsenal des traitements contre le cancer a entraîné des réactions dramatiques pour certaines personnes, mais illustre également l'équilibre précis de notre corps et comment les traitements peuvent modifier cela.
Avec le système immunitaire, il existe un équilibre délicat entre être trop actif (et quand c'est le cas, attaquer les propres tissus du corps, ce qui entraîne une maladie auto-immune) et être sous-actif, de sorte que les tumeurs se développent sans contrôle. Pour cette raison, les effets secondaires les plus courants des médicaments d'immunothérapie couramment utilisés comprennent presque tout ce qui se termine par «itis» faisant référence à l'inflammation. (D'un autre côté, les médicaments immunomodulateurs tels que certains utilisés pour la polyarthrite rhumatoïde peuvent augmenter le risque de développer un cancer.)
Limites de l'étude
La plupart des médicaments contre le cancer sont d'abord étudiés sur des cellules cancéreuses cultivées dans une boîte en laboratoire et dans des études animales. Malheureusement, ce qui fonctionne dans un plat en laboratoire (in vitro) ne se traduit pas souvent par une efficacité dans le corps humain (in vivo). Par exemple, selon une revue de 2018, on pense qu'environ 90% des médicaments qui semblent être efficaces dans les études en laboratoire ne fonctionnent pas lorsqu'ils sont étudiés sur des humains dans des essais cliniques.
Les études sur les animaux ont également des limites importantes et les humains diffèrent des souris de plusieurs manières. L'efficacité d'un médicament chez la souris ne garantit pas l'efficacité chez l'homme. De même, les effets secondaires observés chez la souris peuvent différer considérablement de ceux observés chez l'homme. Le coût est également un énorme problème.
Nouveaux traitements et progrès
La dernière décennie a vu plusieurs progrès dans le diagnostic et le traitement, et en mentionner quelques-uns est utile lorsque l'on a l'impression que les progrès sont beaucoup trop lents.
Thérapies ciblées (contrôle, non guérison)
Les thérapies ciblées, bien que n'étant pas un remède (bien qu'il y ait quelques valeurs aberrantes qui semblent guéries), peuvent parfois contrôler un cancer pendant une période de temps significative. L'histoire de Gleevec (imatinib) est un exemple classique de la façon dont la découverte d'une altération génétique du cancer a permis aux chercheurs de concevoir un traitement qui peut souvent contrôler le cancer à long terme.
Avec la plupart des cancers, une résistance se développe, bien que les médicaments de deuxième et troisième génération pour certaines mutations (telles que les mutations EGFR dans le cancer du poumon) permettent à certaines personnes - pour un temps au moins - de contrôler leur cancer en tant que maladie chronique tout comme l'hypertension artérielle ou Diabète.
La capacité à identifier les altérations génomiques (mutations génétiques, réarrangements, etc.) se développe également rapidement. Alors que des tests uniques d'il y a seulement quelques années pouvaient détecter une altération spécifique, des tests tels que le séquençage de nouvelle génération permettent désormais aux médecins d'examiner de nombreuses altérations potentielles qui peuvent être traitées.
Immunothérapie
Nous savons depuis un certain temps que, en de rares occasions, une personne peut subir une rémission spontanée d'un cancer, même d'un cancer avancé. On pense maintenant que dans certains cas, le système immunitaire peut combattre un cancer. Notre système immunitaire sait comment lutter contre le cancer et possède des cellules qui sont de puissants combattants du cancer comme les cellules T. Malheureusement, les cellules cancéreuses ont découvert la capacité de supprimer cette réponse immunitaire afin que les cellules cancéreuses puissent se développer sans contrôle.
Le type d'immunothérapie connu sous le nom d'inhibiteurs de point de contrôle fonctionne essentiellement en «démasquant» les cellules cancéreuses afin qu'elles puissent être reconnues. Bien que ces médicaments puissent parfois entraîner des réponses dramatiques (ce qu'on appelle une réponse durable) dans les cancers avancés tels que le cancer du poumon métastatique ou le mélanome, ils ne fonctionnent que sur une minorité de personnes. Les recherches futures consistent à rechercher des moyens par lesquels plus de gens réagiront.
Une découverte intéressante a été que l'efficacité des inhibiteurs de point de contrôle est liée à la diversité des bactéries intestinales (le microbiome intestinal). Des recherches futures sur les moyens d'augmenter la diversité du microbiome intestinal (les probiotiques ne l'ont pas fait) sont nécessaires pour voir s'il est possible que ces médicaments soient efficaces pour plus de gens.
Il a également été constaté que l'utilisation de la radiothérapie en association avec l'immunothérapie peut parfois améliorer le contrôle. Via ce qu'on appelle «l'effet abscopal», la mort des cellules provoquée par la radiothérapie peut (via le microenvironnement tumoral) activer des cellules immunitaires qui peuvent ensuite attaquer les cellules tumorales éloignées du site où le rayonnement a été délivré.
L'effet abscopalTraitement des oligométastases
Comme indiqué précédemment, les métastases sont responsables de la plupart des décès par cancer, et alors que dans le passé, la propagation du cancer à d'autres régions du corps était traitée avec des thérapies générales, un traitement spécifique des métastases solitaires ou seulement de quelques métastases a maintenant été trouvé pour améliorer la survie pour quelques personnes.
Parfois, un cancer métastatique peut être raisonnablement contrôlé par un traitement, mais une nouvelle métastase commence ou continue de se développer (une tumeur «voyou»). Le traitement de ces zones avec des méthodes telles que la radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT) à visée curative peut parfois éradiquer ces tumeurs voyous, permettant à un cancer d'être à nouveau contrôlé.
Directions futures
Trois sont de nombreuses approches à la fois déjà disponibles et en cours qui promettent d'améliorer notre compréhension et, espérons-le, les traitements du cancer.
Étudier les valeurs aberrantes
On sait depuis très longtemps que certaines personnes réagissent particulièrement bien à certains traitements, bien que cela ait souvent été considéré comme un hasard. Plutôt que de rejeter ces personnes, cependant, les chercheurs sont maintenant intéressés à essayer de découvrir pourquoi une personne rare pourrait répondre à un traitement.
Un exemple du passé récent pour illustrer cela est celui de l'inhibiteur de l'EGFR Iressa (gefitinib) qui a été initialement approuvé pour le cancer du poumon non à petites cellules en 2003. Étant donné que la majorité des personnes n'ont pas répondu au médicament, l'accès a été restreint en 2003. 2005 uniquement aux personnes qui ont répondu.
Depuis lors, la découverte du rôle des mutations de l'EGFR dans certains cancers du poumon (environ 15% des cancers du poumon non à petites cellules) a abouti à l'approbation du médicament en 2015, cette fois pour les personnes atteintes de délétions de l'exon 19 et de l'exon 21 d'EGFR (L858R ) mutations de substitution. Contrairement à un taux d'efficacité très faible à l'origine, lorsqu'il est administré dans le bon cadre, le médicament fonctionne désormais pour la majorité des personnes traitées.
Comprendre la récurrence
On ne sait pas exactement comment les cellules cancéreuses peuvent se cacher, parfois pendant des décennies, bien qu'il existe des théories telles que la théorie des cellules souches du cancer. La recherche sur comment, où et quand les cellules cancéreuses «se cachent» peut aider les chercheurs à concevoir des méthodes pour peut-être empêcher les cellules de se cacher, ou trouver où elles sont cachées afin de les éliminer.
Comprendre les métastases
Des recherches sont également en cours pour mieux comprendre comment et pourquoi les cancers se propagent à d'autres parties du corps. Il est maintenant mieux compris que l'environnement de certains tissus fournit un sol plus fertile sur lequel les cellules errantes peuvent arriver et se développer, et la prévention d'au moins certaines métastases est maintenant considérée comme possible.
Les bisphosphonates (médicaments contre l'ostéoporose) tels que Zometa et Bonefos avaient été utilisés pour traiter les métastases osseuses, mais on a maintenant constaté qu'ils réduisaient le risque que des métastases osseuses se produisent en premier lieu en modifiant le microenvironnement osseux. Cela a conduit à l'approbation des bisphosphonates pour le cancer du sein à un stade précoce chez les femmes ménopausées atteintes de tumeurs positives aux récepteurs des œstrogènes qui prennent également un inhibiteur de l'aromatase.
Biopsies liquides
Le développement récent des biopsies liquides promet d'aider les chercheurs à mieux comprendre les changements qui se produisent dans les tumeurs qui leur permettent de devenir résistants aux thérapies ciblées disponibles.
Avec certaines tumeurs, des «mutations de résistance» spécifiques (mutations qui permettent à la tumeur d'échapper aux effets du médicament ciblé et de continuer à se développer) sont désormais également ciblables. Trouver ces mutations, cependant, a été difficile, car il a fallu un échantillon du cancer, ce qui signifie parfois une biopsie invasive.
Des tests sanguins (appelés biopsie liquide) sont désormais disponibles pour certaines tumeurs qui peuvent détecter des mutations dans l'ADN acellulaire et, dans certains cas, fournir des informations similaires à celles d'un échantillon de tissu.
Bien que trop coûteux à l'heure actuelle pour être effectués très fréquemment, des tests sanguins séquentiels à la recherche de changements avant même que la résistance ne se développe (souvent détectés lorsqu'une tumeur commence à se développer sur un test tel que la tomodensitométrie) peuvent tous deux améliorer le traitement (en permettant aux gens de changer) leur traitement avant que des changements cliniques ne soient observés) et faire progresser la science derrière la résistance et la progression des tumeurs.
La génétique
En plus d'identifier les altérations génétiques qui pourraient être exploitées pour traiter le cancer, l'achèvement du projet sur le génome humain laisse espérer une détection précoce des cancers chez les personnes à risque et peut-être même une prévention.
Les études d'association à l'échelle du génome sont des études qui portent sur des personnes sans maladie, puis recherchent des changements (polymorphismes d'un seul nucléotide) dans l'ensemble du génome qui pourraient être associés à la maladie. Des découvertes surprenantes ont déjà été faites. Par exemple, une condition autrefois considérée comme une dégénérescence maculaire liée à l'âge de l'environnement est maintenant considérée comme étant en grande partie d'origine génétique.
Pour de nombreux cancers, les tests de dépistage pour la détection précoce ne sont pas appropriés car ils feraient plus de mal que de bien (via des mesures telles que des tests invasifs effectués pour les faux positifs). Être capable d'identifier les personnes réellement à risque pourrait permettre aux médecins de dépister ces personnes afin de détecter des cancers (comme le cancer du pancréas) à un stade où ils sont beaucoup plus traitables.
Et CRISPR?
Certaines personnes ont demandé si CRISPR (groupé régulièrement à répétition palindromique courte espacée) guérissait le cancer. L'édition génique (CRISPR-Cas9) fait certainement progresser la science qui pourrait aider dans les traitements, mais il est peu probable que l'édition génique à elle seule puisse être un guérir dans le futur proche.
L'une des raisons est que le cancer est généralement lié à une série de mutations et non à une seule mutation (comme avec certains syndromes héréditaires à l'étude). De plus, chaque cellule d'un cancer devrait être modifiée.
Plus de potentiel pourrait être vu dans l'utilisation de CRISPR pour éditer les cellules du système immunitaire afin de mieux combattre le cancer. L'immunothérapie CAR-T est actuellement approuvée comme traitement pour certains cancers, bien que dans ce cas, les cellules immunitaires ne soient pas génétiquement modifiées à l'aide de CRISPR. La thérapie cellulaire CAR T est une forme de thérapie cellulaire adoptive dans laquelle les propres cellules T d'une personne sont génétiquement modifiées pour combattre leur cancer. Une étude de 2017 sur des souris a révélé que l'utilisation de CRISPR avait pour résultat des cellules T qui étaient plus efficaces pour tuer le cancer.
Il y a encore des problèmes de sécurité à surmonter, mais il est probable que cette technique jouera un rôle dans le traitement à mesure que la thérapie deviendra plus personnalisée.
Un mot de Verywell
L'espoir de trouver un remède, ou du moins un moyen de contrôler davantage de cancers, ne peut être sous-estimé. À l'heure actuelle, un homme sur deux et une femme sur trois devraient développer un cancer au cours de leur vie, et beaucoup trop de personnes succombent encore à la maladie.
Il y a eu de nombreuses avancées récentes dans le traitement du cancer. Comme avec ces avancées, il est probable que si un «remède» est trouvé, ce ne sera pas une approche unique, mais plutôt une gamme diversifiée d'approches de précision basées sur les caractéristiques moléculaires uniques d'une tumeur particulière. Nier qu'il est possible, cependant, reviendrait à écarter les nombreuses avancées de ces dernières années. Des avancées que peu de gens auraient pu concevoir il y a quelques décennies (voire il y a quelques années ou quelques mois).
Médecine de précision dans le traitement du cancerUne avancée récente très positive dans le traitement du cancer n'a rien à voir avec les taux de survie. Des questions telles que la qualité de vie et la survie sont passées de l'arrière-plan pour devenir sous les feux de la rampe à leur place. Il est important que, quels que soient les progrès réalisés à l'avenir, la recherche continue d'aider les gens à bien vivre (et pas seulement plus longtemps) avec le cancer.