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Un refus d'assurance maladie se produit lorsque votre compagnie d'assurance maladie refuse de payer quelque chose.Aussi connu sous le nom de refus de réclamation, votre assureur peut refuser de payer un traitement, un test ou une procédure après l'avoir fait ou pendant que vous demandez une pré-autorisation avant d'avoir reçu le service de soins de santé.
Pourquoi les assureurs maladie émettent-ils des refus
Il y a littéralement des centaines de raisons pour lesquelles un plan de santé peut refuser le paiement d'un service de santé. Certaines raisons sont simples et relativement faciles à résoudre, tandis que d'autres sont plus difficiles à résoudre.
Les raisons courantes de refus d'assurance maladie comprennent:
Erreurs de paperasse ou confusions
Par exemple, le cabinet de votre médecin a soumis une réclamation pour John Q. Public, mais votre assureur vous a inscrit comme John O. Public.
Questions sur la nécessité médicale
L'assureur estime que le service demandé n'est pas médicalement nécessaire. Il y a deux raisons possibles à cela:
- Vous n’avez vraiment pas besoin du service demandé.
- Vous avez besoin du service, mais vous n’avez pas convaincu votre assureur maladie de cela. Peut-être que vous et votre médecin devez fournir plus d'informations sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin du service demandé.
Contrôle des coûts
L'assureur veut que vous essayiez d'abord une option différente, généralement moins chère. Dans ce cas, plusieurs fois, le service demandé sera approuvé si vous essayez d'abord l'option la moins chère et que cela ne fonctionne pas (la thérapie par étapes pour les médicaments sur ordonnance en est un exemple courant).
Le service n'est tout simplement pas couvert par votre forfait
Le service demandé n'est pas un avantage couvert. Ceci est courant pour des choses comme la chirurgie esthétique ou les traitements non approuvés par la FDA. Il est également courant si vous avez acheté un plan qui n'est pas réglementé par les règles de la Loi sur les soins abordables (comme un plan de santé à court terme ou un plan d'indemnisation fixe) et que vous n'avez donc pas à couvrir des services auxquels vous pourriez autrement vous attendre. prévoyez de couvrir des choses comme les médicaments sur ordonnance, les soins de santé mentale, les soins de maternité, etc.
Problèmes de réseau de fournisseur
En fonction de la structure du système de soins gérés de votre régime de soins de santé, il se peut que vous n'ayez une couverture que pour les services fournis par les médecins et les établissements qui font partie du réseau de prestataires de votre régime. Si vous demandez une autorisation préalable pour qu'un service soit fourni par un fournisseur hors réseau, l'assureur peut refuser l'autorisation, mais il sera prêt à l'envisager si vous choisissez un autre fournisseur de soins de santé.
Alternativement, vous pouvez essayer de convaincre la compagnie d'assurance que le fournisseur choisi est le seul capable de fournir ce service. Dans ce cas, ils peuvent faire une exception et fournir une couverture (sachez que le fournisseur peut vous facturer la différence entre ce que votre assureur paie et ce que le fournisseur facture, puisque ce fournisseur n'a pas signé d'accord de réseau avec votre assureur) .
Détails manquants
Peut-être que les informations fournies avec la réclamation ou la demande de préautorisation étaient insuffisantes. Par exemple, vous avez demandé une IRM de votre pied, mais le cabinet de votre médecin n'a pas envoyé d'informations sur ce qui n'allait pas avec votre pied.
Vous n'avez pas suivi les règles de votre plan de santé
Supposons que votre plan de santé vous oblige à obtenir une préautorisation pour un test particulier non urgent. Vous faites le test sans obtenir une autorisation préalable de votre assureur. Votre assureur a le droit de refuser le paiement de ce test, même si vous en aviez vraiment besoin, car vous n’avez pas suivi les règles du régime de soins de santé.
Dans toute situation non urgente, votre meilleur pari est de contacter votre assureur avant de planifier une procédure médicale, pour vous assurer de suivre les règles qu'ils ont concernant les réseaux de prestataires, l'autorisation préalable, la thérapie par étapes, etc.
Que faire en cas de refus
Que votre plan de santé rejette une réclamation pour un service que vous avez déjà reçu ou qu'il refuse une demande de pré-autorisation, obtenir un refus est frustrant. Mais un déni ne signifie pas que vous n'êtes pas permis pour avoir ce service de santé particulier. Au lieu de cela, cela signifie soit que votre assureur ne paiera pas pour le service, soit que vous devez faire appel de la décision et éventuellement la faire couvrir si votre appel aboutit.
Si vous êtes prêt à payer vous-même le traitement de votre poche, vous pourrez probablement bénéficier du service de santé sans plus tarder.
Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer de votre poche, ou si vous préférez ne pas le faire, vous voudrez peut-être rechercher la cause du refus pour voir si vous pouvez le faire annuler. Ce processus est appelé appel d'un refus, et il peut être fait en conjonction avec un refus d'autorisation préalable ou le refus d'une réclamation post-service.
Tous les régimes de soins de santé ont mis en place un processus d'appel des refus, qui a été codifié par la loi sur les soins abordables. Le processus d'appel sera décrit dans les informations que vous recevrez lorsque vous serez informé que votre réclamation ou votre demande de préautorisation a été refusée . Suivez attentivement le processus d'appel de votre plan de santé. Gardez de bons enregistrements de chaque étape que vous avez franchie, de la date à laquelle vous l'avez prise et des personnes avec lesquelles vous avez parlé si vous faites des choses au téléphone.
Si vous ne parvenez pas à résoudre le problème en travaillant en interne au sein de votre plan de santé, vous pouvez demander un examen externe du refus. Cela signifie qu'une agence gouvernementale ou un autre tiers neutre examinera votre refus de réclamation.