Fonctions et types de gestionnaires de cas

Contenu

• Responsabilités
• Gestionnaire de cas hospitalier
• Gestionnaire de cas de santé à domicile
• Gestionnaire de cas d'assurance maladie
• Devenir Case Manager

Votre mutuelle vous a-t-elle affecté un case manager? Êtes-vous vu par un gestionnaire de cas dans un hôpital ou une entreprise de soins à domicile? Êtes-vous une infirmière qui souhaite devenir gestionnaire de cas?

Si vous n'êtes pas sûr de ce que fait un gestionnaire de cas, pourquoi vous en avez besoin ou si vous souhaitez le devenir, voici quelques informations qui peuvent vous aider.

Responsabilités

Tout d'abord, vous devez savoir que ce que fait un gestionnaire de cas dépend du milieu dans lequel il travaille. Par exemple, un gestionnaire de cas travaillant pour une entreprise de soins de santé à domicile fournira des services très différents d'un gestionnaire de cas dans une compagnie d'assurance maladie, une compagnie d'assurance contre les accidents du travail ou un hôpital.

Cependant, certains éléments sont cohérents dans tous les rôles de gestion de cas.

La gestion de cas implique l'évaluation des besoins d'un client et l'établissement de liens entre ce client et les services et ressources disponibles. En tant que tel, le gestionnaire de cas travaille comme un facilitateur plutôt que comme un fournisseur de services à la clientèle.

En particulier pour les problèmes de santé chroniques, la gestion des cas peut entraîner de meilleurs résultats pour les patients, une meilleure observance des conseils médicaux et une meilleure autogestion des patients, bien qu'il y ait des limites aux impacts que la gestion des cas peut avoir. Voici quelques exemples de ce que fait un gestionnaire de cas dans différents contextes.

Gestionnaire de cas hospitalier

Un gestionnaire de cas d'un hôpital est généralement une infirmière qui effectue à la fois l'examen de l'utilisation et la planification du congé. L’examen de l’utilisation consiste à s’assurer qu’un patient reçoit des soins médicalement nécessaires et à les recevoir dans le bon cadre.

La planification de la sortie est le processus de prédiction des besoins médicaux continus des patients après l'hôpital et de mise en place d'un plan pour répondre à ces besoins. Les gestionnaires de cas hospitaliers maîtrisent parfaitement l'organisation des besoins de soins complexes à travers le temps et les prestataires.

L'un des rôles clés d'un gestionnaire de cas hospitalier est d'évaluer le régime d'assurance maladie du patient et de travailler avec l'assureur et plusieurs fournisseurs pour s'assurer que les meilleurs soins sont fournis avec le moins de fardeau financier.

Par exemple, c’est le gestionnaire de cas de l’hôpital qui s’assure que la compagnie d’assurance maladie d’un patient comprend ce qui se passe pendant l’hospitalisation du patient.

Le gestionnaire de cas s'assurera également que l'assureur dispose de toutes les informations dont il a besoin pour approuver le paiement de l'hospitalisation et s'efforce d'éviter les refus de réclamation d'assurance. Le gestionnaire de cas de l'hôpital communiquera généralement avec le gestionnaire de cas de l'assureur maladie tous les jours ou tous les quelques jours.

Le gestionnaire de cas de l'hôpital est également celui qui prend les dispositions nécessaires pour qu'un patient reçoive des visites à domicile d'une infirmière visiteuse après sa sortie de l'hôpital ou pour obtenir une rééducation intensive après un AVC dans un établissement de réadaptation pour patients hospitalisés. Le gestionnaire de cas aidera le patient à choisir une entreprise de santé à domicile qui fait partie du réseau et les acceptera comme patient.

De plus, un gestionnaire de cas hospitalier peut négocier des prestations de couverture entre un assureur maladie, un fournisseur et un patient.

Voici un exemple: disons qu’un patient atteint d’une infection osseuse chronique est en assez bonne santé pour rentrer chez lui et recevoir des perfusions d’antibiotiques à domicile pendant les trois prochaines semaines. Cependant, la police d’assurance maladie ne couvre pas les médicaments intraveineux (IV) ou l’équipement pour les soins à domicile.

Le gestionnaire de cas peut finir par négocier avec la pharmacie, la société de soins à domicile, l'assureur maladie et le patient. Dans certains cas, le patient devra peut-être payer des dépenses personnelles, mais ce sera beaucoup moins que ce qu'il en coûterait pour rester à l'hôpital. En négociant avec toutes les parties, le gestionnaire de cas peut aider à réduire les coûts.

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Gestionnaire de cas de santé à domicile

Un gestionnaire de cas de soins de santé à domicile diffère d'un gestionnaire de cas d'hôpital en ce que le gestionnaire fournit souvent des soins pratiques. En outre, le gestionnaire de cas coordonne les services des autres membres de l’équipe de soins de santé et des soignants, communique avec la compagnie d’assurance maladie, communique avec le médecin du patient et supervise les infirmières en visite et les autres aides à domicile qui fournissent un soutien.

Avec la contribution du patient et de sa famille, le gestionnaire de cas de soins de santé à domicile élabore le plan de soins du patient et le présente au médecin du patient pour approbation finale. Le gestionnaire de cas coordonnera également la mise en œuvre du plan avec le client et le fournisseur de services et apportera des modifications au plan si nécessaire.

Si les gestionnaires de cas de santé à domicile sont souvent des infirmières, beaucoup ne le sont pas. Il est donc important de déterminer si l'entreprise de soins à domicile que vous engagez fournit des soins infirmiers ou une assistance à domicile de base.

Les lois régissant la gestion des cas de santé à domicile varient d'un État à l'autre, certaines (comme la Californie) exigeant une certification et d'autres (comme le Massachusetts) non.

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Gestionnaire de cas d'assurance maladie

Le gestionnaire de cas de la compagnie d’assurance maladie reçoit des informations des gestionnaires de cas des hôpitaux, des sociétés de soins à domicile, des cabinets de médecins, des travailleurs sociaux et d’autres prestataires de soins de santé. Selon l'assureur et le lieu, le gestionnaire de cas peut même visiter un patient à l'hôpital.

L'objectif de la gestion des cas d'assurance maladie est de s'assurer que le patient reçoit les soins médicalement nécessaires, des soins de qualité et que les soins sont dispensés de la manière la plus efficace et la plus économique possible. Le gestionnaire de cas anticipe également les besoins futurs du patient en matière de soins de santé et essaie de mettre en place des mécanismes pour répondre à ces besoins le plus efficacement possible.

Dans certaines compagnies d'assurance maladie, le travail peut être axé sur une maladie chronique spécifique. Par exemple, s'il travaille avec des personnes vivant avec le VIH, le gestionnaire de cas s'assurera que les médicaments mensuels sont bien reçus, que l'observance optimale est obtenue, que des tests sanguins de routine sont programmés et que tous les effets secondaires ou complications sont notés afin que les prestataires puissent être coordonnés.

Dans ce contexte, toute lacune dans la gestion de cas peut avoir des conséquences directes et potentiellement désastreuses pour le patient.

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Devenir Case Manager

La gestion des cas est généralement assurée par des infirmières, mais pas toujours. Selon le contexte, un autre type de professionnel peut fournir des services de gestion de cas. Par exemple, la personne qui fournit des services de gestion de cas dans un établissement de réadaptation pour toxicomanie peut avoir une formation en counseling en toxicomanie. Il n'est pas rare que la gestion des cas soit assurée par des travailleurs sociaux médicaux.

Les gestionnaires de cas hospitaliers doivent détenir une licence ou un certificat dans une discipline de la santé ou des services à la personne (comme les soins infirmiers ou le travail social) et avoir une expérience de terrain de 12 à 24 mois avant d'obtenir la certification officielle.

Selon le Bureau of Labor Statistics, les gestionnaires des services médicaux et de santé aux États-Unis ont gagné un salaire annuel médian de 99730 $ en 2018.

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