Contenu
- Contexte
- Quoi Sont les réformes?
- Certaines parties de la loi sur les soins abordables ont été retardées ou éliminées
- Défis juridiques en cours
Contexte
Très contestés selon les partis, les républicains se sont opposés à la loi sur les soins abordables, utilisant avec dérision le terme Obamacare pour décrire la loi. Mais il convient de noter que bien qu'aucun républicain n'ait voté pour le projet de loi final, le processus de création de l'ACA était très bipartisan. En 2012, le président Obama avait adopté le terme Obamacare, et il est maintenant largement utilisé par les partisans et les opposants. de la loi. Mais la controverse au sujet de l'ACA s'est poursuivie après son adoption, avec de nombreuses contestations judiciaires de la loi; la législation reste controversée sous l'administration Trump.
Quoi Sont les réformes?
L'ACA a mis en œuvre un large éventail de réformes. Certaines se situent plus en coulisses, notamment les réformes des paiements, l'efficacité du système d'assurance-maladie et l'accent mis sur les soins fondés sur la valeur. Mais bon nombre des réformes ont considérablement modifié le paysage de l'assurance maladie aux États-Unis, notamment la couverture et l'accès et abordabilité. La majeure partie de ces réformes axées sur les consommateurs s'est appliquée au marché individuel et, dans une certaine mesure, au marché des petits groupes. Mais il y a aussi eu des changements sur le marché des grands groupes et pour Medicare et Medicaid. Voici un résumé de quelques-uns des changements les plus importants (notez que les régimes grand-mère et acquis sont exemptés de la plupart des exigences de l'ACA, mais pas toutes):
Couverture d'émission garantie sur le marché individuel
Tous les principaux plans de santé individuels achetés depuis 2014 ont été garantis. L'ACA empêche les assureurs de refuser de couvrir les personnes atteintes d'une maladie préexistante ou de leur facturer des primes plus élevées en raison d'une condition préexistante. Cela est vrai à la fois sur et hors des bourses et représente un changement significatif par rapport au fonctionnement du marché individuel avant 2014 dans presque tous les États. [Notez que si les régimes de santé à court terme sont parfois appelés régimes médicaux majeurs, ils ne sont pas réglementés par l'ACA et ils utilisent toujours la souscription médicale.]
Échanges d'assurance maladie
La création de bourses d'assurance maladie, ou marchés, où les particuliers et les familles - et dans certains États, les petites entreprises - peuvent acheter des régimes d'assurance maladie qualifiés à émission garantie. Notez qu'il n'y a qu'un seul échange officiel dans chaque État. Dans la plupart des États, il s'agit de HealthCare.gov, mais DC et 12 États ont des échanges entièrement gérés par l'État et utilisent leurs propres sites Web pour l'inscription. Les principaux plans médicaux individuels peuvent également être achetés directement auprès des compagnies d'assurance (à l'exception de DC, où tous les plans sont vendus via l'échange), et la couverture est toujours garantie.
Fenêtres d'inscription limitées
Indépendamment du fait que la couverture médicale individuelle majeure soit souscrite via l'échange ou directement auprès d'un assureur, elle n'est disponible que pendant l'inscription ouverte ou une période d'inscription spéciale (à l'exception du Nevada, où elle peut être achetée toute l'année mais avec une période d'attente avant il prend effet). Avant l'ACA, une couverture médicale individuelle majeure pouvait être achetée à tout moment, mais les candidats étaient soumis à une souscription médicale dans presque tous les États.
Subventions aux primes
L'ACA offre aux acheteurs à revenu faible et moyen des subventions (crédits d'impôt sur les primes) pour rendre l'achat d'une assurance maladie plus abordable. Pour avoir droit à ces subventions de prime, les inscrits ne peuvent pas avoir un revenu supérieur à 400% du seuil de pauvreté, ou 103 000 $ pour une famille de quatre personnes en 2020. Il n'y a pas d'aide financière disponible au-dessus de 400% du seuil de pauvreté (sauf si vous êtes en Californie , où un programme d'État complète les subventions fédérales), de sorte que l'accessibilité de l'assurance maladie est beaucoup plus subjective pour les personnes dont le revenu dépasse ce niveau.
Réductions du partage des coûts
Il existe également des subventions pour réduire les frais remboursables pour les inscrits éligibles qui choisissent les plans argent dans l'échange (le revenu ne peut dépasser 250% du seuil de pauvreté ou 64375 $ pour une famille de quatre personnes en 2019). Ces subventions contribuent à améliorer l'accès aux soins de santé en réduisant le montant d'argent que les inscrits doivent payer lorsqu'ils reçoivent des soins médicaux.
Mandat individuel
Pour les années d'imposition 2014 à 2018, l'ACA a également imposé une pénalité fiscale à ceux qui sont restés non assurés; la sanction est entrée en vigueur en 2014 et a progressivement augmenté jusqu'à son niveau maximum en 2016. Mais bien qu'il existe encore une loi obligeant la plupart des Américains à maintenir une couverture d'assurance maladie essentielle minimale, la sanction pour non-conformité a été réduite à 0 $ en janvier 2019. , en vertu de la loi sur les réductions d'impôt et l'emploi (HR1) qui a été promulguée à la fin de 2017. Les personnes ne sont plus soumises à des pénalités pour non-assurance à moins qu'elles ne vivent dans l'un des États où les mandats (et pénalités) individuels basés sur l'État ont été mis en œuvre.
Élimination des limites à vie et annuelles
L'ACA a éliminé les plafonds annuels et à vie en dollars sur le montant qu'une compagnie d'assurance paiera pour les soins de santé couverts par un assuré (prestations de santé essentielles), et limite les maximums remboursables. Les grands régimes de santé de groupe ne sont pas tenus de couvrir tous les avantages de santé essentiels (la plupart le font cependant), mais pour tous les avantages de santé essentiels qu'ils couvrent, ils ne peuvent pas imposer de limites en dollars sur le montant qu'ils paieront pour ces services.
Avantages essentiels pour la santé
L'ACA exige que les régimes d'assurance maladie sur les marchés des particuliers et des petits groupes couvrent dix prestations de santé essentielles. Les soins préventifs sont l’une des catégories essentielles de soins de santé et un large éventail de services de soins préventifs doit être couvert sans partage des coûts. Bien que les régimes pour grands groupes ne soient pas tenus de couvrir la liste complète des avantages de santé essentiels, les régimes pour grands groupes sans droits acquis sont tenus de couvrir les soins préventifs sans partage des coûts.
Exigences relatives à la valeur actuarielle
Sur les marchés des particuliers et des petits groupes, tous les régimes émis depuis 2014 (à l'exception des régimes catastrophiques sur le marché individuel) doivent s'inscrire dans l'un des quatre niveaux «métalliques» déterminés en fonction de la valeur actuarielle.
Mandat de l'employeur
L'ACA exige que les grands employeurs - ceux qui comptent 50 employés équivalents temps plein ou plus - offrent une assurance maladie abordable et de valeur minimale à tous les employés à temps plein (30 heures et plus par semaine), ou risquent une pénalité en vertu de la disposition sur la responsabilité partagée de l'employeur. Les employeurs doivent s'assurer que la couverture est considérée comme abordable pour l'employé, mais il n'y a pas de test d'abordabilité pour le coût de la couverture des membres de la famille dans le cadre du régime. En raison de la façon dont cela fonctionne et de la façon dont la disponibilité des subventions est déterminée dans les échanges, certaines personnes sont incapables d'obtenir une couverture abordable en raison de ce qu'on appelle le «problème familial».
Expansion de Medicaid et transition vers l'éligibilité basée sur MAGI
Medicaid a historiquement couvert les Américains à faible revenu et à faible actif qui étaient également enceintes, enfants, parents d'enfants mineurs, handicapés ou âgés. L'ACA a appelé à une extension de Medicaid pour couvrir les adultes âgés de 19 à 64 ans (y compris ceux qui n'ont pas d'enfants et qui ne sont pas enceintes ou handicapés) avec un revenu aussi élevé que 138% du seuil de pauvreté (133% plus un manque à gagner de 5% ). La loi a également fait passer certaines populations de Medicaid à un système d'éligibilité qui ne prend en compte que les revenus, sans prendre en compte les actifs. Mais une décision de la Cour suprême en 2012 a rendu l'extension de Medicaid facultative pour chaque État, et il y a encore 14 États (en 2019) qui n'ont pris aucune mesure pour étendre Medicaid. En conséquence, il y a 2,5 millions d'Américains pris dans l'écart de couverture Medicaid - leurs revenus sont trop bas pour les subventions aux primes, mais ils sont également inéligibles à Medicaid.
Améliorations de Medicare
L'ACA a progressivement fermé le trou de beignet Medicare Part D et ajouté de nouveaux avantages en matière de soins préventifs à Medicare.
Certaines parties de la loi sur les soins abordables ont été retardées ou éliminées
Certaines parties de l'ACA ne seront jamais mises en œuvre: comme indiqué ci-dessus, la Cour suprême a rejeté une disposition qui aurait retiré le financement fédéral de Medicaid aux États qui n'offraient pas Medicaid à plus de personnes. La plupart des États ont de toute façon étendu Medicaid, mais certains continuent de résister à l'expansion, laissant 2,5 millions de personnes dans 14 États sans pratiquement aucun accès réaliste à la couverture.
De plus, le Congrès a abrogé la prestation de soins de longue durée de l'ACA, connue sous le nom de loi CLASS, en janvier 2013, après que le ministère de la Santé et des Services sociaux eut déterminé qu'elle était irréalisable.
De nombreux aspects de l'ACA ont été retardés, y compris la disposition sur la responsabilité partagée de l'employeur (elle est entrée en vigueur en 2015, plutôt qu'en 2014, et n'a été pleinement introduite qu'en 2016), la taxe Cadillac (qui doit maintenant entrer en vigueur en 2022, mais probablement être abrogé avant cette date), et la résiliation des régimes sans droits acquis, non conformes à l'ACA émis avant 2014 (ces régimes sont transitoires ou «grand-mère», et ils sont autorisés à rester en vigueur jusqu'à fin 2020, à la discrétion des Etats et des assureurs maladie).
Et bien que le mandat individuel (disposition de responsabilité partagée individuelle) ait été mis en œuvre et continue d'exister, la taxe prélevée par l'IRS pour non-conformité a été éliminée après la fin de 2018, en vertu de la loi sur les réductions d'impôt et l'emploi du GOP. Cela s'est traduit par des primes d'assurance maladie plus élevées en 2019, car les assureurs savaient que les personnes les plus susceptibles d'abandonner leur couverture seraient celles qui étaient en bonne santé, c'est-à-dire les personnes dont on a le plus besoin pour équilibrer la santé globale de la population. pool de risques.
Défis juridiques en cours
L'ACA a subi de nombreux défis juridiques au fil des ans. Et à partir de 2019, il y a un procès en cours (Texas c.Azar) qui menace de renverser toute la loi. Le procès découle du fait qu'un procès antérieur (celui dans lequel la Cour suprême a statué en 2012 que l'ACA était constitutionnelle mais que les États ne pouvaient pas être forcés d'étendre Medicaid ou de perdre leur financement fédéral Medicaid) a déterminé que le mécanisme d'application pour le le mandat individuel constituait un impôt plutôt qu'une pénalité.
Cette taxe a été éliminée (à compter de janvier 2019) par le projet de loi sur la taxe du GOP qui a été promulgué à la fin de 2017. Peu de temps après, un groupe de 20 États dirigés par le GOP a intenté une action pour annuler l'ACA, arguant que sans la taxe, le reste de la loi pourrait ne plus être considéré comme constitutionnel. Les juristes ont généralement convenu que c'était un peu exagéré, mais en décembre 2018, un juge fédéral a décidé que l'ACA devrait effectivement être annulée.
Sous l'administration Trump, le ministère de la Justice a refusé de défendre l'ACA et a accepté la décision du juge selon laquelle l'ACA devrait être annulée en totalité. Les arguments oraux en appel ont été entendus en juillet 2019 et une décision est attendue d'ici la fin de 2019. Rien ne changera immédiatement si la cour d'appel est d'accord avec la juridiction inférieure, car l'affaire est susceptible de se rendre devant la Cour suprême.