Contenu
- Parlez à la personne qui peut prendre la décision
- Consultez les directives cliniques utilisées pour prendre des décisions avant de soumettre
- Soyez prudent avec les informations que vous soumettez
- Demande refusée? Réessayer
Voici quelques conseils pour vous aider à faire approuver cette demande d'autorisation préalable.
Parlez à la personne qui peut prendre la décision
Bien que ce soit votre compagnie d’assurance maladie qui exige une autorisation préalable, ce n’est pas nécessairement votre compagnie d’assurance maladie qui décide si votre demande d’autorisation préalable est approuvée ou refusée. Bien que quelques régimes de santé procèdent encore à des autorisations préalables en interne, beaucoup sous-traitent ces tâches au profit des sociétés de gestion.
Votre plan de santé peut passer un contrat avec une société de gestion des prestations d'imagerie radiologique pour traiter ses demandes d'autorisation préalable pour des choses comme l'IRM et la tomodensitométrie. Il peut passer un contrat avec une société de gestion des prestations de santé comportementale pour traiter les demandes d'autorisation préalables pour les prestations de santé mentale et comportementale. Il peut passer un contrat avec une société de gestion des prestations pharmaceutiques pour traiter les demandes d'autorisation préalable pour certains médicaments d'ordonnance ou médicaments spécialisés.
Si vous avez besoin de parler à un humain dans le but d'obtenir l'approbation de votre demande d'autorisation préalable, l'humain le plus susceptible de vous aider est le réviseur clinique de la société de gestion des avantages sociaux. C'est lui qui prend la décision d'approuver votre demande d'autorisation préalable, pas quelqu'un de votre caisse maladie.
Si vous ne savez pas quelle société de gestion des avantages traite votre demande d'autorisation préalable, votre plan de santé vous orientera dans la bonne direction Mais ne comptez pas sur le personnel de votre plan de santé pour pouvoir prendre la décision d'approuver ou de refuser votre demande. Gardez votre souffle jusqu'à ce que vous parliez à la personne qui prend réellement la décision.
Consultez les directives cliniques utilisées pour prendre des décisions avant de soumettre
Dans certains cas, vous pouvez consulter les directives cliniques sur lesquelles les évaluateurs fondent leurs décisions. C'est un peu comme voir les réponses à un quiz avant de répondre au quiz, mais ce n'est pas de la triche.
Vous ne savez pas si les consignes qui vous intéressent sont en ligne ou non? Demandez une préautorisation à votre régime de santé ou à la société de gestion des avantages sociaux avec laquelle vous traitez. Si ses consignes sont en ligne, il est généralement heureux de les partager.
Plus vous et votre médecin en savez sur les directives utilisées pour approuver ou refuser une demande d'autorisation préalable, plus il est probable que vous soumettiez une demande facile à approuver par le réviseur.
Vous avez beaucoup plus de chances d'obtenir une approbation rapide si vous donnez à l'évaluateur exactement les informations dont il a besoin pour s'assurer que vous respectez les directives pour le service que vous demandez.
Lorsque vous soumettez votre demande d'autorisation préalable:
- Incluez des informations cliniques indiquant à l'évaluateur que vous avez respecté les consignes pour le test, le service ou le médicament que vous demandez. Ne présumez pas que le critique sait autre chose sur votre santé que ce que vous soumettez.
- Si vous ne respectez pas les directives, soumettez des informations expliquant pourquoi. Disons que les directives disent que vous êtes censé essayer d'échouer le médicament A avant d'être approuvé pour le médicament B. Vous n'avez pas essayé le médicament A parce que vous essayez activement de tomber enceinte et que le médicament A n'est pas sans danger pour un fœtus en développement. Précisez-le clairement dans votre demande d'autorisation préalable.
Soyez prudent avec les informations que vous soumettez
Lorsque vous soumettez une demande d'autorisation préalable, assurez-vous que les informations que vous soumettez sont totalement exactes et complètes. Les demandes d’autorisation préalable peuvent être refusées ou retardées en raison d’erreurs stupides telles que la soumission de la demande pour un patient nommé John Appleseed lorsque la carte d’assurance maladie du membre du régime de santé indique que le nom du membre est Jonathan Q.
Un ordinateur peut être la première «personne» à traiter votre demande. Si l’ordinateur ne parvient pas à trouver un membre du régime de soins de santé correspondant aux informations que vous soumettez, vous pourriez être coulé avant même d’avoir commencé.
De même, il peut s'agir d'un ordinateur qui compare les codes de diagnostic ICD-9 ou ICD-10 avec les codes de procédure CPT que vous soumettez, à la recherche de paires qu'il peut approuver automatiquement à l'aide d'un algorithme logiciel. Si ces codes sont inexacts, une demande qui aurait pu être rapidement approuvée par l'ordinateur sera à la place envoyée dans une longue file d'attente pour qu'un examinateur humain analyse. Vous attendez encore quelques jours avant de pouvoir obtenir vos services de santé mentale, votre médicament sur ordonnance ou votre IRM.
Si vous rencontrez des difficultés pour obtenir une autorisation préalable ou si une demande d'autorisation préalable a été refusée, demandez à voir exactement quelles informations ont été soumises avec la demande.
Parfois, lorsque le personnel de bureau d’un cabinet médical soumet une demande d’autorisation préalable, le médecin n’a pas encore terminé ses notes cliniques sur votre visite. Si le personnel du bureau soumet des copies de vos deux dernières notes de visite au bureau avec la demande d'autorisation préalable, les notes soumises peuvent n'avoir absolument rien à voir avec le problème médical que vous abordez dans la demande d'autorisation préalable. Avec des informations cliniques qui ne correspondent pas à votre demande, il est peu probable que votre demande d'autorisation préalable soit approuvée.
Demande refusée? Réessayer
Si votre demande d'autorisation préalable a été refusée, vous avez le droit de savoir pourquoi. Vous pouvez demander au cabinet de votre médecin, mais vous pourriez obtenir des informations plus détaillées en demandant à la société de gestion médicale qui a refusé la demande en premier lieu. Si vous ne comprenez pas le jargon utilisé, dites-le-lui et demandez-lui d'expliquer, dans un anglais simple, pourquoi la demande n'a pas été approuvée.
Souvent, la raison du refus est quelque chose que vous pouvez corriger. Par exemple, peut-être que ce que vous demandez ne peut être approuvé qu'après avoir essayé et échoué une thérapie moins coûteuse au préalable. Essayez-le; si cela ne fonctionne pas, soumettez une nouvelle demande attestant que vous avez essayé la thérapie XYZ et que cela n'a pas aidé votre état.
Bien que vous ayez le droit de faire appel d'un refus de demande d'autorisation préalable, il peut être plus facile de simplement soumettre une toute nouvelle demande pour la même chose exacte. Cela est particulièrement vrai si vous êtes en mesure de «résoudre» le problème qui a provoqué le refus de votre première demande.