Contenu
- Que signifie DRG?
- Déterminer combien d'argent un hôpital est payé pour un DRG donné
- Fonctionnement du taux de paiement de base d’un hôpital
- Les hôpitaux gagnent-ils ou perdent-ils de l'argent?
Que signifie DRG?
DRG signifie groupe lié au diagnostic. Le système DRG de Medicare est appelé le groupe lié au diagnostic de gravité de Medicare, ou MS-DRG, qui est utilisé pour déterminer les paiements d'hospitalisation dans le cadre du système de paiement prospectif des patients hospitalisés (IPPS). C'est le système utilisé pour classer divers diagnostics pour les séjours hospitaliers en groupes et sous-groupes afin que Medicare puisse payer avec précision la facture de l'hôpital.
L'idée derrière les DRG est de veiller à ce que les remboursements de Medicare reflètent correctement "le rôle fondamental de la composition des cas d’un hôpital [c.-à-d. le type de patients traités par les hôpitaux et la gravité de leurs problèmes médicaux] joue dans la détermination de ses coûts«et le nombre de ressources dont l'hôpital a besoin pour traiter ses patients.
Depuis le 6 février 2020, les diagnostics utilisés pour déterminer le DRG sont basés sur les codes CIM-10.
Les DRG ont toujours été utilisés pour les soins hospitaliers, mais le 21st Century Cures Act, promulgué à la fin de 2016, exigeait que les Centers for Medicare et Medicaid Services développent certains DRG qui s'appliquent aux chirurgies ambulatoires. Ceux-ci doivent être aussi similaires que possible aux DRG qui s'appliqueraient à la même chirurgie pratiquée en hospitalisation.
Medicare et les assureurs privés testent également de nouveaux systèmes de paiement similaires au système DRG actuel, mais avec quelques différences clés, notamment une approche qui combine les services hospitaliers et ambulatoires en un seul paquet de paiement. En général, l'idée est que les paiements groupés sont plus efficaces et entraînent de meilleurs résultats pour les patients que les paiements à l'acte (le fournisseur étant payé en fonction de chaque service effectué).
Déterminer combien d'argent un hôpital est payé pour un DRG donné
Afin de déterminer combien un hôpital est payé pour une hospitalisation particulière, vous devez d'abord savoir quel DRG a été affecté pour cette hospitalisation. De plus, vous devez connaître le taux de paiement de base de l’hôpital, qui est également décrit comme le «taux de paiement par cas». Appelez le service de facturation, de comptabilité ou de gestion de cas de l'hôpital et demandez quel est son taux de paiement de base Medicare.
Chaque DRG se voit attribuer un poids relatif basé sur la quantité moyenne de ressources nécessaires pour soigner un patient affecté à ce DRG. Vous pouvez rechercher le poids relatif de votre DRG particulier en téléchargeant un tableau fourni par les Centers for Medicare et Medicaid Services en suivant ces instructions:
- Accédez au site Web du CMS.
- Faites défiler vers le bas jusqu'au n ° 3 de «Tables».
- Téléchargez le tableau 5 (règle finale et avis de correction; il s'agit de l'exercice 2020).
- Ouvrez le fichier qui affiche les informations sous forme de feuille de calcul Excel (le fichier qui se termine par «.xlsx»).
- La colonne intitulée «poids» indique le poids relatif de chaque DRG.
Le poids relatif moyen est de 1,0. Les DRG d'un poids relatif inférieur à 1,0 nécessitent moins de ressources à traiter et sont généralement moins coûteux à traiter. Les DRG dont le poids relatif est supérieur à 1,0 nécessitent généralement plus de ressources à traiter et sont plus coûteux à traiter. Plus le poids relatif est élevé, plus il faut de ressources pour traiter un patient avec ce DRG. C'est pourquoi les situations médicales très graves, telles que les transplantations d'organes, ont le poids DRG le plus élevé.
Pour déterminer combien d’argent votre hôpital a été payé pour votre hospitalisation, vous devez multiplier le poids relatif de votre DRG par le taux de paiement de base de votre hôpital.
Voici un exemple avec un hôpital dont le taux de paiement de base est de 6 000 USD lorsque le poids relatif de votre DRG est de 1,3:
6 000 $ X 1,3 = 7 800 $. Votre hôpital a été payé 7 800 $ pour votre hospitalisation.
Fonctionnement du taux de paiement de base d’un hôpital
Le taux de paiement de base se décompose en une partie main-d'œuvre et une partie non-travail. La part du travail est ajustée dans chaque zone en fonction de l'indice des salaires. La part non liée au travail varie pour l'Alaska et Hawaï, selon un ajustement du coût de la vie.
Étant donné que les coûts des ressources de soins de santé et la main-d'œuvre varient à travers le pays et même d'un hôpital à l'autre, Medicare attribue un taux de paiement de base différent à chaque hôpital qui accepte Medicare. Par exemple, un hôpital de Manhattan, à New York, a probablement des coûts de main-d'œuvre plus élevés, des coûts de maintenance plus élevés et des coûts de ressources plus élevés qu'un hôpital de Knoxville, Tennessee. L'hôpital de Manhattan a probablement un taux de paiement de base plus élevé que l'hôpital de Knoxville.
L'assurance-maladie prend également en compte la détermination des taux mixtes de votre hôpital, notamment s'il s'agit ou non d'un hôpital universitaire avec des résidents et des internes, qu'il se trouve ou non dans une zone rurale, et s'il s'occupe ou non d'une part disproportionnée de la population pauvre et non assurée. Chacun de ces éléments tend à augmenter le taux de paiement de base d’un hôpital.
Chaque octobre, Medicare attribue à chaque hôpital un nouveau taux de paiement de base. De cette manière, Medicare peut modifier le montant qu'il paie à un hôpital donné, en se basant non seulement sur les tendances nationales comme l'inflation, mais également sur les tendances régionales. Par exemple, à mesure qu'une zone géographique se développe, un hôpital de cette zone peut perdre sa désignation rurale.
Les hôpitaux gagnent-ils ou perdent-ils de l'argent?
Après la mise en œuvre du système MS-DRG en 2008, Medicare a déterminé que les taux de paiement des hôpitaux avaient augmenté de 5,4% en raison de l'amélioration du codage (c'est-à-dire non en raison de quoi que ce soit ayant à voir avec la gravité des problèmes médicaux des patients. ). Medicare a donc réduit les taux de paiement de base pour en tenir compte. Mais les groupes hospitaliers soutiennent que l'augmentation due à l'amélioration du codage n'était en réalité que de 3,5% et que leurs tarifs de base ont été trop réduits, entraînant une perte de revenus de 41,3 milliards de dollars entre 2013 et 2028.
Les hôpitaux des zones rurales éprouvent de plus en plus de difficultés, et les fermetures d'hôpitaux dans les zones rurales sont devenues plus fréquentes ces dernières années. Il semble également que même les hôpitaux bien établis et très fréquentés perdent de l'argent dans certaines régions, mais cela est en partie dû à une surabondance de technologies à prix élevé, répliquées dans plusieurs hôpitaux du même emplacement géographique, et dépenses hospitalières consacrées à l'expansion des installations et des infrastructures.
Cependant, les plus grands hôpitaux à but non lucratif ont généré 21 milliards de dollars de revenus de placements en 2017 et ne connaissent certainement pas de difficultés financières. Le défi est de savoir comment s'assurer que certains hôpitaux ne fonctionnent pas dans le rouge avec les mêmes systèmes de paiement qui placent d'autres hôpitaux dans le domaine rentable. C'est une tâche complexe, cependant, impliquant plus que de simples systèmes de paiement basés sur DRG, et cela promet de continuer à être un défi dans un avenir prévisible.