Contenu
- Qu'est-ce que le HHT?
- Qui est affecté?
- Diagnostic
- Les types
- Surveillance et prévention
- Traitements expérimentaux
- Dépistage
Il est également possible d'avoir un HHT sans savoir que vous l'avez, et certaines personnes sont diagnostiquées pour la première fois après avoir développé des complications graves dues au HHT. Près de 90% des personnes atteintes de THD auront des saignements de nez récurrents, mais des complications plus graves sont également relativement fréquentes. Les complications graves dépendent en partie de l'emplacement des vaisseaux sanguins anormaux et comprennent des hémorragies internes et des accidents vasculaires cérébraux, mais le HHT peut aussi rester silencieux pendant des années.
Qu'est-ce que le HHT?
Le HHT est une maladie héréditaire qui affecte vos vaisseaux sanguins d'une manière qui peut entraîner des anomalies pouvant aller de très innocentes à potentiellement mortelles lorsque vous prenez une vue d'ensemble de la durée de vie. Bien que les signes et les symptômes puissent être présents tôt, il arrive souvent que des complications plus graves ne se développent qu'après l'âge de 30 ans.
Il existe deux principaux types de troubles des vaisseaux sanguins qui peuvent affecter les personnes atteintes de THH:
- Télangiectasies
- Artério-veineuxmalformations, ou AVM.
Télangiectasie
Le terme télangiectasie fait référence à un groupe de petits vaisseaux sanguins (capillaires et petites veinules) qui sont devenus anormalement dilatés. Bien qu'elles puissent se former dans toutes les différentes parties du corps, les télangiectasies sont plus faciles à voir, et le plus souvent considérées comme apparaissant près de la surface de la peau, souvent sur le visage ou sur les cuisses, parfois appelées «varicosités», ou «veines cassées».
Ils peuvent également être vus sur les muqueuses ou les doublures humides, comme à l'intérieur de la bouche sur les joues, les gencives et les lèvres. Ils sont de teinte rouge ou violacée et ressemblent à des fils enroulés, raides ou à des réseaux d'araignées.
Impact et gestion de la télangiectasie
Les télangiectasies de la peau et des muqueuses (la muqueuse humide de la bouche et des lèvres) sont courantes chez les patients atteints de THH. Les télangiectasies ont tendance à se produire lorsque la personne est jeune et à progresser avec l'âge. Des saignements peuvent survenir à partir de ces sites, mais ils sont généralement légers et faciles à contrôler. Une thérapie d'ablation au laser est parfois utilisée si nécessaire.
Les télangiectasies du nez - dans la muqueuse des voies respiratoires nasales - sont la raison pour laquelle les saignements de nez sont si fréquents chez les personnes atteintes de THH. Environ 90% des personnes atteintes de THT ont des saignements de nez récurrents. Les saignements de nez peuvent être légers ou plus graves et récurrents, entraînant une anémie s'ils ne sont pas contrôlés. La plupart des personnes qui ont un HHT développent des saignements de nez avant l'âge de 20 ans, mais l'âge d'apparition peut varier considérablement, tout comme la gravité de la maladie.
Dans le tractus gastro-intestinal, les télangiectasies se retrouvent chez environ 15 à 30% des personnes atteintes de THT. Ils peuvent être une source d'hémorragie interne, cependant, cela survient rarement avant l'âge de 30 ans. Le traitement varie en fonction de la gravité de l'hémorragie et du patient. La supplémentation en fer et les transfusions au besoin peuvent faire partie du plan; La thérapie œstroprogestérone et la thérapie au laser peuvent être utilisées pour réduire la gravité des saignements et le besoin de transfusions.
Malformations artério-veineuses (AVM)
Les malformations artério-veineuses, ou MAV, représentent un autre type de malformation des vaisseaux sanguins, se produisant souvent dans le système nerveux central, les poumons ou le foie. Ils peuvent être présents à la naissance et / ou se développer avec le temps.
Les MAV sont considérées comme des malformations car elles violent la séquence ordonnée que les vaisseaux sanguins suivent normalement pour délivrer de l'oxygène aux tissus et ramener le dioxyde de carbone vers les poumons, pour être expiré: le sang oxygéné va normalement des poumons et du cœur, de l'aorte, à la la plus grande des artères, des artères plus petites aux artérioles et des artérioles encore plus petites éventuellement au plus petit des plus petits capillaires; puis, le sang désoxygéné s'écoule dans de minuscules veinules vers de petites veines vers des veines plus grosses pour finalement vers les grandes veines, comme la veine cave supérieure, et retour vers le cœur, etc.
En revanche, lorsqu'une MAV se développe, il y a un «enchevêtrement» anormal de vaisseaux sanguins reliant les artères aux veines, dans une certaine partie du corps, ce qui peut perturber le flux sanguin normal et la circulation de l'oxygène. C’est presque comme si une autoroute inter-États se déversait soudainement dans un parking, après quoi les voitures tournoyaient pendant un moment avant de revenir sur l’autoroute, peut-être pour se diriger dans la mauvaise direction.
Impact et gestion des AVM
Chez les personnes atteintes de HHT, des AVM peuvent se produire dans les poumons, le cerveau et le système nerveux central, ainsi que dans la circulation hépatique. Les MAV peuvent se rompre pour provoquer des saignements anormaux, entraînant un accident vasculaire cérébral, des hémorragies internes et / ou une anémie sévère (pas assez de globules rouges sains, entraînant fatigue, faiblesse et autres symptômes).
Lorsque des MAV se forment dans les poumons chez les personnes atteintes de THT, la maladie peut ne pas faire l'objet de soins médicaux avant que la personne n'ait 30 ans ou plus. Une personne peut avoir une MAV dans les poumons et ne pas le savoir car elle ne présente aucun symptôme. Alternativement, les personnes atteintes de MAV pulmonaires peuvent soudainement développer des saignements massifs, crachant du sang. Les MAV pulmonaires peuvent également causer des dommages plus silencieusement, la fourniture d'oxygène au corps étant inférieure à la normale, et la personne a l'impression de ne pas pouvoir avoir assez d'air lorsqu'elle est couchée au lit la nuit (ce symptôme est plus souvent dû à un non-HHT. conditions, telles que l'insuffisance cardiaque, cependant). Quelque chose appelé embolie paradoxale, ou caillots sanguins qui prennent naissance dans les poumons mais se déplacent vers le cerveau, peut provoquer un accident vasculaire cérébral chez une personne atteinte de HHT qui a des AVM dans les poumons.
Les AVM dans les poumons peuvent être traités par quelque chose appelé embolisation, par lequel un blocage est délibérément créé dans les vaisseaux sanguins anormaux, ou chirurgicalement, ou il peut y avoir une combinaison des deux techniques.
Les patients atteints de MAV pulmonaires doivent recevoir régulièrement des tomodensitogrammes thoraciques pour détecter la croissance ou la re-formation de zones de malformation connues et pour détecter de nouvelles MAV. Le dépistage des AVM pulmonaires est également recommandé avant de devenir enceinte, car les modifications de la physiologie de la mère qui font partie intégrante de la grossesse peuvent affecter une AVM.
Autant de 70% des personnes atteintes de THT développent des MAV dans le foie. Souvent, ces AVM sont silencieux et ne seront remarqués qu'incidemment lorsqu'une analyse est effectuée pour une autre raison. Cependant, les MAV dans le foie peuvent également être graves dans certains cas et peuvent entraîner des problèmes circulatoires et des problèmes cardiaques et très rarement une insuffisance hépatique nécessitant une transplantation.
Les MAV chez les personnes atteintes de THT causent des problèmes au cerveau et au système nerveux dans seulement environ 10 à 15% des cas, et ces problèmes ont tendance à survenir chez les personnes âgées. Encore une fois, cependant, il existe un potentiel de gravité, dans lequel les MAV cérébrales et rachidiennes peuvent provoquer une hémorragie dévastatrice en cas de rupture.
Qui est affecté?
Le HHT est une maladie génétique qui est transmise des parents aux enfants de manière dominante, de sorte que n'importe qui peut hériter de la maladie, mais c'est relativement rare. La fréquence est similaire chez les hommes et les femmes.
Dans l'ensemble, on estime que cela touche environ 1 personne sur 8 000, mais en fonction de votre appartenance ethnique et de votre patrimoine génétique, vos taux pourraient être beaucoup plus élevés ou beaucoup plus bas. Par exemple, les taux de prévalence publiés pour les personnes d'ascendance afro-caribéenne dans les Antilles néerlandaises (îles d'Aruba, Bonaire et Curaçao) présentent certains des taux les plus élevés, avec des estimations à 1 personne sur 1331, tandis que dans l'extrême nord de l'Angleterre, le les taux sont estimés à 1 sur 39 216.
Diagnostic
Les critères de diagnostic de Curaçao, nommés d'après l'île des Caraïbes, se réfèrent à un schéma qui peut être utilisé pour déterminer la probabilité d'avoir un HHT. Selon les critères, le diagnostic de HHT est précis si 3 des critères suivants sont présents, possible ou suspecté si 2 sont présents, et improbable s'il y en a moins de 2:
- Saignements de nez spontanés et récurrents
- Télangiectasies: plaques de veines araignées multiples sur des sites caractéristiques - les lèvres, à l'intérieur de la bouche, sur les doigts et sur le nez
- Télangiectasies internes et malformations: télangiectasies gastro-intestinales (avec ou sans saignement) et malformations artérioveineuses (poumons, foie, cerveau et moelle épinière)
- Antécédents familiaux: un parent au premier degré atteint de télangiectasie hémorragique héréditaire
Les types
Selon la revue de 2018 sur ce sujet par Kroon et ses collègues, 5 types génétiques de HHT et un syndrome combiné de polypose juvénile et HHT sont connus.
Traditionnellement, 2 types majeurs ont été décrits: Le type I est associé à des mutations dans un gène appelé le endoglinegène. Ce type de HHT a également tendance à avoir des taux élevés de MAV dans les poumons ou les MAV pulmonaires. Le type 2 est associé à des mutations dans un gène appelé le gène kinase-1 de type récepteur de l'activine (ACVRL1). Ce type a des taux plus faibles de MAV pulmonaires et cérébrales que HHT1, mais un taux plus élevé de MAV dans le foie.
Des mutations dans le gène de l'endogline sur le chromosome 9 (HHT de type 1) et dans le gène ACVRL1 sur le chromosome 12 (HHT de type 2) sont toutes deux associées au HHT. On pense que ces gènes jouent un rôle important dans la façon dont le corps développe et répare ses vaisseaux sanguins. Ce n’est pas aussi simple que 2 gènes, cependant, dans la mesure où tous les cas de HHT ne proviennent pas des mêmes mutations. La plupart des familles avec HHT ont une mutation unique. Selon l'étude de Prigoda et ses collègues, désormais potentiellement datée, 168 mutations différentes dans le gène de l'endogline et 138 mutations ACVRL1 différentes avaient été signalées.
En plus de l'endogline et de l'ACVRL1, plusieurs autres gènes ont été associés au HHT. Des mutations du gène SMAD4 / MADH4 ont été associées à un syndrome combiné de quelque chose appelé polypose juvénile et HHT. Le syndrome de polypose juvénile, ou JPS, est une affection héréditaire identifiée par la présence de tumeurs non cancéreuses, ou polypes, dans le tractus gastro-intestinal, le plus souvent dans le côlon. Les excroissances peuvent également se produire dans l'estomac, l'intestin grêle et le rectum. Ainsi, dans certains cas, les gens ont à la fois le HHT et le syndrome de polypose, et cela semble être associé aux mutations du gène SMAD4 / MADH4.
Surveillance et prévention
Outre le traitement des télangiectasies et des MAV selon les besoins, il est important que les personnes atteintes de HHT soient surveillées, certaines plus étroitement que d'autres. Le docteur Grand’Maison a réalisé un examen approfondi du HHT en 2009 et a proposé un cadre général de suivi:
Chaque année, des contrôles doivent être effectués pour détecter de nouvelles télangiectasies, des saignements de nez, des saignements gastro-intestinaux, des symptômes thoraciques tels que l'essoufflement ou des crachats de sang et des symptômes neurologiques. La recherche de sang dans les selles doit également être effectuée chaque année, tout comme une formule sanguine complète pour détecter l'anémie.
Il a été recommandé que tous les deux ans pendant l'enfance, une oxymétrie de pouls soit effectuée pour dépister les AVM pulmonaires, suivie d'une imagerie si les niveaux d'oxygène dans le sang sont faibles. À l'âge de 10 ans, un bilan de santé du système cardiovasculaire est recommandé pour rechercher des AVM graves qui pourraient affecter la capacité du cœur et des poumons à faire leur travail.
Pour ceux qui ont des MAV établies dans les poumons, la surveillance recommandée est effectuée encore plus fréquemment. Le dépistage hépatique des MAV n'est pas aussi prioritaire, mais peut être effectué, alors qu'une IRM cérébrale pour exclure les MAV graves est recommandée au moins une fois après le diagnostic de HHT.
Traitements expérimentaux
Le bevacizumab a été utilisé comme traitement anticancéreux, car il s'agit d'un traitement affamé de tumeurs ou anti-angiogénique; il empêche la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins, y compris les vaisseaux sanguins normaux et les vaisseaux sanguins qui alimentent les tumeurs.
Dans une étude récente menée par Steineger et ses collègues, 33 patients atteints de HHT ont été inclus pour étudier les effets du bevacizumab sur les personnes atteintes de télangiectasie nasale. En moyenne, chaque patient a eu environ 6 injections intranasales de bevacizumab (intervalle, 1-16), et ils ont été surveillés pendant une moyenne d'environ 3 ans dans cette étude. Quatre patients n'ont montré aucune amélioration après le traitement. Onze patients ont montré une amélioration initiale (scores de symptômes plus faibles et moins de besoin de transfusions sanguines), mais le traitement a été interrompu avant la fin de l'étude car l'effet est devenu progressivement plus durable malgré des injections répétées. Douze patients ont continué à avoir une réponse positive au traitement à la fin de l'étude.
Aucun effet indésirable local n'a été observé, mais un patient a développé une ostéonécrose (une maladie osseuse qui peut limiter l'activité physique) dans les deux genoux pendant la période de traitement. Les auteurs ont conclu que l'injection intranasale de bevacizumab est un traitement efficace pour la plupart des grades modérés et sévères de saignements de nez associés au HHT. La durée de l'effet du traitement variait cependant d'un patient à l'autre et le développement d'une résistance au traitement semblait être assez courant.
Dépistage
Le dépistage de la maladie est un domaine en évolution. Récemment, Kroon et ses collègues ont proposé que le dépistage systématique soit effectué chez les patients suspectés de HHT. Ils recommandent à la fois un dépistage clinique et génétique des patients suspectés de HHT pour confirmer le diagnostic et pour prévenir les complications associées au HHT.