Contenu
- Lignes directrices des CDC pour la prescription d'opioïdes pour la douleur chronique
- Déterminer quand commencer ou continuer les opioïdes pour la douleur chronique
- Sélection, posologie, durée, suivi et arrêt des opioïdes
- Évaluation des risques et lutte contre les méfaits de l'utilisation d'opioïdes
- Ce que les lignes directrices signifient pour les patients atteints d'arthrite
Cependant, les gros titres ont suffi à inquiéter de nombreux patients souffrant de douleur chronique, en particulier ceux qui ont sauté à la conclusion que les médicaments dont ils dépendent pour soulager la douleur et la qualité de vie deviendraient difficiles, voire impossibles, à obtenir. Nous avons résumé les recommandations ci-dessous et avons également demandé les commentaires du rhumatologue Scott J. Zashin, M.D. pour aider les patients atteints d'arthrite à comprendre comment les lignes directrices peuvent les affecter.
Lignes directrices des CDC pour la prescription d'opioïdes pour la douleur chronique
En bref, le CDC a déclaré que les patients souffrant de douleur devraient recevoir un traitement offrant les plus grands avantages par rapport aux risques. Pour les patients souffrant de douleur chronique à long terme, le CDC a déclaré: «Bien que les opioïdes puissent réduire la douleur lors d'une utilisation à court terme, l'examen des preuves cliniques a trouvé des preuves insuffisantes pour déterminer si le soulagement de la douleur est durable et si la fonction ou la qualité de vie s'améliore avec les opioïdes à long terme Bien que les avantages pour le soulagement de la douleur, la fonction et la qualité de vie de l'utilisation d'opioïdes à long terme pour la douleur chronique soient incertains, les risques associés à l'utilisation d'opioïdes à long terme sont plus clairs et significatifs. " Maintenant, creusons plus profondément.
Le CDC a regroupé 12 recommandations en trois domaines à examiner.
Déterminer quand commencer ou continuer les opioïdes pour la douleur chronique
1. La thérapie non pharmacologique et la thérapie pharmacologique non opioïde sont préférées pour la douleur chronique. Les médecins ne devraient envisager un traitement aux opioïdes que si les bénéfices attendus pour la douleur et la fonction sont censés l'emporter sur les risques pour le patient. Si des opioïdes sont utilisés, ils doivent être associés à un traitement non pharmacologique et à un traitement pharmacologique non opioïde, selon le cas.
2. Avant de commencer un traitement aux opioïdes pour la douleur chronique, les médecins devraient établir des objectifs de traitement avec tous les patients, y compris des objectifs réalistes pour la douleur et la fonction, et devraient envisager la manière dont le traitement aux opioïdes sera interrompu si les avantages ne l'emportent pas sur les risques. Le traitement aux opioïdes ne doit être poursuivi que s'il existe une amélioration cliniquement significative de la douleur et de la fonction qui l'emporte sur les risques pour la sécurité des patients.
3. Avant de commencer et périodiquement pendant le traitement aux opioïdes, les médecins devraient discuter avec les patients des risques connus et des avantages réalistes du traitement aux opioïdes, ainsi que des responsabilités du patient et du clinicien dans la gestion du traitement.
Sélection, posologie, durée, suivi et arrêt des opioïdes
4. Au début d'un traitement opioïde pour la douleur chronique, les médecins devraient prescrire des opioïdes à libération immédiate plutôt que des opioïdes à libération prolongée / longue durée d'action (ER / AL).
5. Lorsque les opioïdes sont débutés, les médecins doivent prescrire la dose efficace la plus faible. Les médecins doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils prescrivent des opioïdes à n'importe quelle posologie, doivent réévaluer soigneusement les preuves des avantages et des risques individuels lorsqu'ils envisagent d'augmenter la posologie à ≥ 50 équivalents de morphine milligramme (MME) / jour, et doivent éviter d'augmenter la posologie à ≥ 90 MME / jour - ou justifier soigneusement la décision de titrer la posologie à ≥ 90 MME / jour.
6.L'usage à long terme d'opioïdes commence souvent par le traitement de la douleur aiguë. Lorsque les opioïdes sont utilisés pour la douleur aiguë, les médecins doivent prescrire la dose efficace la plus faible d'opioïdes à libération immédiate et ne doivent pas prescrire de plus grande quantité que nécessaire pour la durée prévue de la douleur suffisamment intense pour nécessiter des opioïdes. Trois jours ou moins seront généralement suffisants, tandis que plus de 7 jours seront rarement nécessaires.
7. Les médecins doivent évaluer les avantages et les inconvénients (dommages, blessures ou événements indésirables) avec les patients dans les 1 à 4 semaines suivant le début du traitement aux opioïdes pour la douleur chronique ou avant d'augmenter la dose. Les médecins doivent évaluer les avantages et les inconvénients de la poursuite du traitement avec les patients tous les 3 mois, sinon plus fréquemment. Si les avantages ne l'emportent pas sur les inconvénients de la poursuite du traitement aux opioïdes, les médecins devraient se concentrer sur d'autres thérapies et travailler avec les patients pour réduire la posologie des opioïdes ou pour diminuer et arrêter les opioïdes.
Évaluation des risques et lutte contre les méfaits de l'utilisation d'opioïdes
8. Avant de commencer et périodiquement pendant la poursuite du traitement aux opioïdes, les médecins doivent évaluer les facteurs de risque des méfaits liés aux opioïdes. Dans le plan de traitement, les médecins doivent inclure des stratégies pour atténuer le risque, notamment en envisageant d'offrir de la naloxone lorsque des facteurs qui augmentent le risque de surdose d'opioïdes tels que des antécédents de surdosage, des antécédents de troubles liés à l'usage de substances, des doses d'opioïdes plus élevées (≥ 50 MME / jour), ou l'utilisation concomitante de benzodiazépines, sont présentes.
9. Les médecins doivent examiner les antécédents du patient en matière de prescriptions de substances contrôlées à l’aide des données du programme national de surveillance des médicaments sur ordonnance (PDMP) pour déterminer si le patient reçoit des doses d’opioïdes ou des combinaisons dangereuses qui le mettent à haut risque de surdosage. Les médecins doivent examiner les données PDMP lors du démarrage d'un traitement aux opioïdes pour la douleur chronique et périodiquement pendant le traitement aux opioïdes pour la douleur chronique, allant de chaque prescription à tous les 3 mois.
10. Lors de la prescription d'opioïdes pour la douleur chronique, les médecins doivent utiliser des tests de dépistage urinaire avant de commencer un traitement aux opioïdes et envisager des tests urinaires au moins une fois par an pour évaluer les médicaments prescrits ainsi que d'autres médicaments sur ordonnance contrôlés et drogues illicites.
11. Les médecins devraient éviter de prescrire des analgésiques opioïdes et des benzodiazépines en même temps que possible.
12. Les médecins devraient proposer ou organiser un traitement fondé sur des données probantes (généralement un traitement médicamenteux avec de la buprénorphine ou de la méthadone en association avec des thérapies comportementales) pour les patients souffrant de troubles liés à l'usage d'opioïdes.
Ce que les lignes directrices signifient pour les patients atteints d'arthrite
Les directives des CDC pour la prescription d'opioïdes semblent se concentrer sur le moment d'initier un traitement aux opioïdes chez un nouveau patient présentant des symptômes de douleur. Recommande-t-il d'essayer des traitements non opioïdes avant de prendre des opioïdes?
Les lignes directrices recommandent d'essayer des traitements non opioïdes avant de prescrire des opioïdes pour la douleur chronique. Les traitements non opioïdes de la douleur comprennent, mais sans s'y limiter, la thérapie cognitivo-comportementale, le traitement des comorbidités (telles que la dépression et l'apnée du sommeil) et les traitements alternatifs qui aident à soulager la douleur, notamment l'acétaminophène, les AINS, les antidépresseurs tricycliques, les IRSN (tels que [ Cymbalta] duloxétine) et des anticonvulsivants (tels que [Neurontin] gabapentine). Les opioïdes conviennent aux patients atteints d'arthrite lorsque le contrôle de la douleur est nécessaire et que le traitement standard pour le type particulier d'arthrite ou les traitements alternatifs de contrôle de la douleur ne sont pas utiles ou sont contre-indiqués.
Les lignes directrices mettent l'accent sur la pondération des avantages et des risques du traitement aux opioïdes. Cela suggère-t-il qu'une évaluation individuelle des avantages par rapport aux risques est nécessaire?
L'initiation et la poursuite du traitement de la douleur du patient avec des opioïdes nécessitent une évaluation individuelle et une réévaluation de leur besoin de narcotiques et de la quantité d'analgésique prescrite. Les évaluations doivent examiner les avantages du traitement aux opioïdes, ainsi que les effets secondaires possibles du traitement. Les lignes directrices ne limitent pas la quantité d'opioïdes qu'un médecin peut prescrire, mais font les recommandations suivantes en termes de traitement de la douleur chronique qui s'appliqueraient aux patients arthritiques souffrant de douleur chronique. Pour la douleur chronique:
- Utilisez la dose efficace la plus faible.
- Évaluer soigneusement si les avantages l'emportent sur les risques, en particulier si la dose est égale ou supérieure à 50 MME (équivalents en mg de morphine) par jour (par exemple, 50 mg d'hydrocodone [Norco] par jour).
- Évitez d'augmenter la dose à 90 MME / jour ou plus.
En outre, les patients doivent comprendre que les médecins devront les revoir au cabinet dans un délai d'un mois ou plus tôt s'ils commencent à opioïdes pour la douleur chronique - et au moins tous les 3 mois pour tous les patients prenant des opioïdes.
Des analyses d'urine pour vérifier la présence d'autres substances contrôlées peuvent être demandées avant le traitement et lors des visites de suivi, car la combinaison de stupéfiants avec d'autres substances contrôlées (p. Ex., Benzodiazépines) peut augmenter le risque de complications, y compris, mais sans s'y limiter, des problèmes respiratoires qui peuvent être mortelle.
Un mot de Verywell
Le CDC a déclaré que la directive fournit des recommandations fondées sur les meilleures preuves disponibles qui ont été interprétées et éclairées par l'opinion d'experts. Les preuves scientifiques cliniques qui sous-tendent les recommandations sont cependant de faible qualité. Pour éclairer l'élaboration future des lignes directrices, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour combler les lacunes critiques en matière de preuves.
Selon le CDC, << Les examens des données probantes à la base de cette directive montrent clairement qu'il reste encore beaucoup à apprendre sur l'efficacité, l'innocuité et l'efficience économique du traitement opioïde à long terme. Comme l'a souligné un groupe d'experts dans un récent atelier parrainé par les National Institutes of Health sur le rôle des analgésiques opioïdes dans le traitement de la douleur chronique, «les preuves sont insuffisantes pour chaque décision clinique qu'un fournisseur doit prendre concernant l'utilisation d'opioïdes pour la douleur chronique.»
Au fur et à mesure que de nouvelles preuves deviennent disponibles, le CDC prévoit de revoir la ligne directrice pour déterminer quand les lacunes en matière de preuves ont été suffisamment comblées pour justifier une mise à jour de la ligne directrice. Jusqu'à ce que cette recherche soit menée, les lignes directrices de pratique clinique devront être fondées sur les meilleures données probantes disponibles et sur l'opinion d'experts.
Cette directive particulière vise à «améliorer la communication entre les médecins et les patients sur les risques et les avantages du traitement aux opioïdes pour la douleur chronique, à améliorer la sécurité et l'efficacité du traitement de la douleur et à réduire les risques associés au traitement à long terme par opioïdes, y compris les troubles liés à l'usage d'opioïdes. , surdose et mort », selon le CDC. Le CDC a également déclaré qu'il s'est «engagé à évaluer la ligne directrice pour identifier l'impact des recommandations sur les résultats des cliniciens (c.-à-d. Médecin) et des patients, à la fois prévus et non désirés, et à réviser les recommandations dans les futures mises à jour lorsque cela est justifié».
Le résultat final: les lignes directrices ont été mises de l'avant pour améliorer l'utilisation sûre du traitement aux opioïdes et pour identifier les cas d'utilisation inappropriée. Il ne s'agit pas d'un effort général pour éliminer le traitement aux opioïdes dans une population appropriée de patients.
Si vous prenez des opioïdes pour la douleur chronique, entamez une discussion avec votre médecin sur les avantages et les risques dans votre cas individuel. Même si vous avez eu cette discussion dans le passé, recommencez et répétez-la périodiquement. La douleur n'est pas une entité statique - elle s'aggrave et elle peut s'améliorer. La communication sur les opioïdes et sur la douleur relève de la responsabilité du médecin et du patient.