Contenu
- Conditions d'utilisation
- Règlement ACA
- Couverture essentielle minimale
- Couvrir vos factures médicales
- Couverture supplémentaire
Les plans d'indemnisation fixe peuvent inclure des réseaux de fournisseurs - cela signifie que l'assuré paie moins s'il utilise un fournisseur en réseau. Cependant, le montant réel en espèces que le régime d'assurance paie est le même quel que soit le fournisseur de soins médicaux que l'assuré utilise.
Bien qu'il s'agisse d'un modèle commun utilisé aux États-Unis, ces régimes sont tombés en disgrâce à mesure que les coûts des soins de santé ont augmenté et que les assureurs se sont concentrés sur la gestion des coûts avec les accords de réseau qu'ils ont créés avec les prestataires de soins médicaux.
Les régimes à indemnité fixe sont désormais généralement commercialisés pour servir de couverture supplémentaire aux personnes qui bénéficient d'une couverture médicale complète, mais dont les frais sont assez élevés.
Certaines personnes choisissent de compter uniquement sur une couverture d'indemnité fixe. Cela permet d'économiser de l'argent au départ car les primes totales sont plus faibles. Cependant, cela peut entraîner des dépenses personnelles très importantes si un patient a un besoin médical sérieux.
Conditions d'utilisation
Par définition, les régimes d'indemnisation fixe ne plafonnent pas les frais remboursables du patient, car le montant que l'assurance paiera est prédéterminé (en fonction des conditions de la police) et est basé sur des facteurs tels que le nombre de jours pendant lesquels la personne est hospitalisé, le nombre de visites chez le médecin, le nombre de chirurgies qu'ils subissent, et plus encore. La facture totale n'est pas prise en compte par un plan d'indemnisation fixe.
Par conséquent, les régimes d'indemnisation fixe ne sont pas conformes à la loi sur les soins abordables (ACA), car l'ACA exige que tous les régimes de santé conformes plafonnent les frais remboursables pour les prestations de santé essentielles. En 2020, la limite la plus élevée des frais de santé. qu'un régime conforme à l'ACA pourrait avoir est de 8 150 $ pour une personne et de 16 300 $ pour une famille, ce qui n'est qu'une partie de la raison pour laquelle les régimes à indemnité fixe ne sont pas conformes à l'ACA.
Les régimes à indemnité fixe ne doivent pas nécessairement couvrir tous les avantages essentiels pour la santé, ils ne sont pas garantis d'être émis et ils peuvent limiter le montant total qu'ils paieront en prestations annuelles ou à vie - en fait, limiter le total des prestations fait partie intégrante partie de la conception d'un régime d'indemnité fixe.
Un régime d'indemnisation fixe peut tenir compte des antécédents médicaux d'un demandeur lors de la détermination de l'admissibilité à la couverture.
Règlement ACA
Il est vrai dans la plupart des cas que tous les nouveaux plans vendus avec une date d'entrée en vigueur de janvier 2014 ou plus tard doivent se conformer à l'ACA. Cependant, les règlements de l'ACA ne s'appliquent pas aux plans considérés comme des «avantages exclus». Certains règlements ne s'appliquent pas non plus aux régimes grand-mère ou acquis.
Les avantages exclus sont les régimes qui sont spécifiquement exemptés des règlements de l'ACA. Pour la plupart, ce sont des régimes qui ne sont pas conçus pour servir de couverture autonome. Ils comprennent des éléments comme l'assurance dentaire et visuelle (bien que la couverture dentaire pédiatrique soit soumise à certains règlements de l'ACA), les régimes de maladies graves, les suppléments d'accident, les régimes de santé à court terme et les régimes d'indemnisation fixe.
En 2014, le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié un règlement interdisant la vente de régimes à indemnité fixe à des personnes n'ayant pas d'autre couverture assurant une couverture minimale essentielle. Le ministère a également exigé que les régimes soient vendus avec un avertissement étiquette informant les candidats que le régime ne doit pas être considéré comme un substitut adéquat à une assurance maladie majeure. Une poursuite à ce sujet a abouti à l'élimination de l'interdiction de vendre des régimes à indemnité fixe à des personnes sans autre couverture.
Bien que les régimes à indemnité fixe doivent toujours inclure une divulgation indiquant que la couverture ne convient pas pour servir de seule assurance maladie pour une personne, il n'est pas interdit aux assureurs de vendre une couverture à indemnité fixe à une personne qui n'a pas d'autre assurance maladie.
Les consommateurs doivent cependant être particulièrement méfiants face à cette approche. Les frais médicaux réels peuvent être excessifs par rapport aux montants qu'un régime d'indemnisation fixe paiera, laissant le patient responsable d'énormes frais.
Couverture essentielle minimale
Étant donné que les régimes à indemnité fixe sont considérés comme des prestations exceptées, ils ne fournissent pas une couverture essentielle minimale. Pour être clair, il n'est pas nécessaire que les régimes soient entièrement conformes à l'ACA pour fournir une couverture minimale essentielle - les régimes avec droits acquis et droits acquis ne sont pas entièrement conformes à l'ACA, et pourtant ils sont considérés comme une couverture essentielle minimale. Les prestations exclues ne sont jamais prises en compte couverture minimale essentielle.
De 2014 à la fin de 2018, les personnes sans couverture essentielle minimale étaient soumises à la pénalité de mandat individuel de l'ACA, à moins qu'elles ne puissent prétendre à une exemption. Par conséquent, les personnes qui comptent uniquement sur un plan d'indemnisation fixe (sans une autre politique qui fournit une couverture minimale essentielle) peuvent constater qu'elles doivent une pénalité à l'IRS.
Cependant, la pénalité de mandat individuel ne s'applique plus à compter de la fin de 2018. Les personnes non assurées en 2019 et au-delà - ou couvertes uniquement par une prestation exceptée qui ne fournit pas de couverture minimale essentielle - ne sont plus pénalisées, sauf si elles sont en un État qui a son propre mandat individuel.
Comment fonctionneraient les mandats individuels basés sur l'État?Couvrir vos factures médicales
Il existe une variété de régimes à indemnité fixe sur le marché, et leurs avantages varient considérablement dans le montant qu'ils couvrent. La plus grande préoccupation avec les régimes à indemnité fixe est qu'ils ne plafonnent pas les frais remboursables et que le montant qu'ils paient est basé sur leur barème d'honoraires et non sur le coût réel des soins que reçoit le patient.
Il est courant de voir des régimes d'indemnités fixes qui paieront entre 1000 $ et 5000 $ par jour pour l'hospitalisation, quelques centaines de dollars pour les soins aux urgences, jusqu'à plusieurs milliers de dollars pour la chirurgie et peut-être 100 $ par visite chez le médecin pendant que le patient est hospitalisé. Celles-ci semblent être un montant décent jusqu'à ce que vous réalisiez à quel point les factures d'hôpital peuvent être élevées, quelle que soit la brièveté de la visite.
Par exemple, disons qu'une personne a un régime d'indemnisation fixe haut de gamme, avec une indemnité d'hospitalisation de 5 000 $ par jour et une prestation de chirurgie de 10 000 $. Si un bref séjour à l'hôpital et une intervention chirurgicale pour un os cassé lui coûte 70 000 $, le montant que le régime d'indemnité fixe lui versera n'est pas grand-chose en comparaison. Une partie du problème est que les gens ignorent souvent à quel point les factures médicales sont élevées lorsqu'elles ne sont pas couvertes par une assurance qui plafonne les frais remboursables du patient.
Couverture supplémentaire
S'appuyer seul sur un plan d'indemnisation fixe peut être une recette pour un désastre financier, en raison de la différence entre le montant facturé par l'hôpital et le montant payé par le plan. Cependant, les régimes à indemnité fixe peuvent constituer un excellent complément à un régime médical majeur qui a des frais remboursables assez élevés.
Si vous avez un plan médical majeur conforme à l'ACA, vos frais directs pour les soins en réseau peuvent atteindre 8150 $ en 2020 (et les frais remboursables peuvent être plus élevés pour les régimes grand-mère et droits acquis). C'est certainement mieux que de devoir payer 70 000 $ pour un os cassé, mais c'est aussi un montant que la plupart des Américains ne disposent pas pour payer une facture d'hôpital.
Un plan d'indemnisation fixe peut aider à couvrir une partie ou la totalité de ces frais, en fonction de ce qui a déclenché la réclamation médicale en premier lieu.
Un patient qui passe plusieurs jours à l'hôpital pourrait constater que son régime d'indemnisation fixe les paie suffisamment pour couvrir l'intégralité de ses frais. D'un autre côté, un patient qui se retrouve aux urgences et passe peut-être une nuit à l'hôpital pourrait seulement obtenir suffisamment de son plan d'indemnisation fixe pour couvrir une petite partie des frais remboursables, selon les conditions de la couverture.
Un mot de Verywell
La chose la plus importante à comprendre à propos des régimes à indemnité fixe est que s'ils peuvent être très utiles pour compenser les menues dépenses et aider à couvrir diverses dépenses pendant que vous êtes malade, ce ne sont pas de véritables régimes d'assurance maladie. Il n'est pas recommandé de se fier à un régime d'indemnisation fixe comme seule source de couverture, car vous pourriez toujours devoir des dizaines, voire des centaines de milliers de dollars pour vos soins médicaux si vous souffrez d'une maladie ou d'une blessure grave et que vous n'avez pas de soins médicaux importants. couverture.
Qu'est-ce qu'une assurance maladie complémentaire?