Contenu
- Définition du syndrome hépatorénal (HRS)
- Facteurs de risque
- Progression de la maladie
- Diagnostic
- Les types
- Traitement
- La prévention
Définition du syndrome hépatorénal (HRS)
Comme le terme l'indique, le mot «hépato» se rapporte au foie, tandis que «rénal» se réfère au rein. Par conséquent, le syndrome hépatorénal implique une maladie dans laquelle une maladie du foie entraîne une maladie rénale ou, dans les cas extrêmes, une insuffisance rénale complète.
Mais pourquoi avons-nous besoin de connaître le syndrome hépatorénal? La maladie du foie est une entité assez courante (pensez à l'hépatite B ou C, à l'alcool, etc.). Et dans l'univers des maladies du foie, le syndrome hépatorénal n'est pas une maladie rare. En fait, selon une statistique, 40% des patients atteints de cirrhose (foie cicatrisé, rétréci) et d'ascite (accumulation de liquide dans le ventre qui se produit dans une maladie hépatique avancée) développeront un syndrome hépatorénal dans les 5 ans.
Facteurs de risque
Le facteur déclenchant du syndrome hépatorénal est toujours une sorte de maladie hépatique. Cela peut aller de l'hépatite (des virus comme l'hépatite B ou C, des médicaments, des maladies auto-immunes, etc.), aux tumeurs du foie, à la cirrhose, ou même à la forme la plus redoutée de maladie du foie associée à un déclin rapide de la fonction hépatique, appelée insuffisance hépatique fulminante. Toutes ces conditions peuvent induire une maladie rénale et une insuffisance rénale de différents niveaux de gravité chez le patient hépato-rénal.
Cependant, il existe des facteurs de risque clairement identifiés et spécifiques qui augmentent considérablement les chances de développer une insuffisance rénale en raison d'une maladie du foie.
- Infection de la cavité abdominale (qui peut parfois survenir chez les personnes atteintes de cirrhose), appelée péritonite bactérienne spontanée (SBP)
- Saignement dans l'intestin, ce qui est fréquent chez les patients atteints de cirrhose provenant de vaisseaux sanguins qui se gonflent dans l'œsophage par exemple (varices œsophagiennes)
Les pilules hydratantes (diurétiques comme le furosémide ou la spironolactone) qui sont administrées aux patients atteints de cirrhose et de surcharge hydrique ne précipitent pas le syndrome hépatorénal (bien qu'elles puissent blesser les reins d'autres manières).
Progression de la maladie
On pense que les mécanismes par lesquels la maladie hépatique crée des problèmes de fonction rénale sont liés au «détournement» de l'apport sanguin loin des reins et vers le reste des organes de la cavité abdominale (ce que l'on appelle la «circulation splanchnique»).
Un facteur principal qui détermine l'apport sanguin à tout organe est la résistance rencontrée par le sang circulant vers cet organe. Par conséquent, sur la base des lois de la physique, plus un vaisseau sanguin est étroit, plus la résistance qu'il créerait à l'écoulement du sang est élevée.
À titre d'exemple, imaginez si vous essayez de pomper de l'eau à travers deux tuyaux d'arrosage différents en utilisant une quantité égale de pression (qui dans un corps humain est générée par le cœur). Si les deux tuyaux avaient des lumières qui avaient la même taille / calibre, on s'attendrait à ce que des quantités égales d'eau les traversent. Maintenant, que se passerait-il si l'un de ces tuyaux était beaucoup plus large (plus gros calibre) que l'autre? Eh bien, plus d'eau s'écoulera de préférence à travers le tuyau plus large en raison de moins de résistance que l'eau y rencontre.
De même, en cas de syndrome hépatorénal, élargissement (dilatation) de certains vaisseaux sanguins de la circulation splanchnique abdominale détourne sang éloigné des reins (dont les vaisseaux sanguins se contractent). Bien que cela ne se déroule pas nécessairement par étapes linéaires distinctes, dans un souci de compréhension, voici comment nous pourrions cartographier cela:
- Étape 1 - Le déclencheur initial est quelque chose appelé hypertension portale (augmentation de la pression artérielle dans certaines veines qui drainent le sang de l'estomac, de la rate, du pancréas, des intestins), ce qui est fréquent chez les patients atteints d'une maladie hépatique avancée. Cela modifie le flux sanguin dans la circulation des organes abdominaux en dilatant les vaisseaux sanguins splanchniques en raison de la production d'un produit chimique appelé «oxyde nitrique». Ceci est produit par les vaisseaux sanguins eux-mêmes et est le même produit chimique que les scientifiques ont utilisé pour créer des médicaments comme le Viagra.
- Étape 2 - Alors que les vaisseaux sanguins ci-dessus se dilatent (et donc de préférence faire circuler plus de sang à travers eux), il y a des vaisseaux sanguins dans les reins qui commencent à se contracter (réduisant ainsi leur apport sanguin). Les mécanismes détaillés pour cela dépassent le cadre de cet article, mais on pense que cela est lié à l'activation du système dit rénine-angiotensine.
Ces altérations du flux sanguin culminent alors et produisent un déclin relativement rapide de la fonction rénale.
Diagnostic
Le diagnostic du syndrome hépatorénal n'est pas un simple test sanguin. Les médecins appellent généralement un diagnostic d'exclusion. En d'autres termes, on regarderait typiquement la présentation clinique d'un patient atteint d'une maladie du foie présentant une insuffisance rénale autrement inexpliquée. La condition préalable au diagnostic serait que le médecin doive exclure que l'insuffisance rénale ne résulte d'aucune autre cause (déshydratation, effet de médicaments pouvant nuire au rein comme les analgésiques AINS, effet immunitaire des virus de l'hépatite B ou C , maladie auto-immune, obstruction, etc.). Une fois cette condition remplie, nous commençons par vérifier le déclin de la fonction rénale en examinant certaines caractéristiques et tests cliniques:
- Un taux élevé de créatinine dans le sang, associé à une réduction du taux de filtration rénale (DFG)
- Baisse du débit urinaire
- Un faible taux de sodium présent dans l'urine
- Échographie rénale, qui ne montrera nécessairement rien, mais pourrait exclure d'autres causes d'insuffisance rénale chez un patient présumé atteint du syndrome hépatorénal
- Test de sang ou de protéines dans l'urine. Des niveaux inexistants / minimes soutiendront le diagnostic du syndrome hépatorénal
- La réponse au traitement est également utilisée comme «test de substitution» rétrospectif pour le diagnostic. En d'autres termes, si la fonction rénale s'améliore nettement après «hydratation» (ce qui pourrait impliquer l'administration de liquides intraveineux au patient ou une perfusion de protéines d'albumine), il est moins probable qu'il s'agisse d'un syndrome hépatorénal. En fait, la résistance à ces thérapies conservatrices suscitera généralement des soupçons quant à la présence d'un syndrome hépatorénal.
Même le diagnostic d'une insuffisance rénale n'est pas toujours simple chez le patient atteint d'une maladie hépatique avancée ou d'une cirrhose. En effet, le test le plus courant sur lequel nous dépendons pour évaluer la fonction rénale, le taux de créatinine sérique, pourrait ne pas augmenter trop chez les patients atteints de cirrhose en premier lieu. Par conséquent, le simple fait de regarder un taux de créatinine sérique pourrait induire le diagnostiqueur en erreur, car cela conduirait à une sous-estimation de la gravité de l'insuffisance rénale. Par conséquent, d'autres tests comme la clairance de la créatinine urinaire sur 24 heures peuvent être nécessaires pour soutenir ou réfuter le niveau d'insuffisance rénale.
Les types
Une fois le diagnostic confirmé en utilisant les critères ci-dessus, les médecins classeront le syndrome hépatorénal en Type-I ou Type-II. La différence réside dans la gravité et l'évolution de la maladie. Le type I est le type le plus sévère, associé à un déclin rapide et profond (plus de 50%) de la fonction rénale en moins de 2 semaines.
Traitement
Maintenant que nous comprenons que le syndrome hépatorénal est déclenché par une maladie du foie (l'hypertension portale étant l'agent provocateur), il est facile de comprendre pourquoi le traitement de la maladie hépatique sous-jacente est une priorité absolue et le nœud du traitement. Malheureusement, ce n’est pas toujours possible. En fait, il peut y avoir des entités pour lesquelles aucun traitement n'existe ou, comme dans le cas de l'insuffisance hépatique fulminante, où le traitement (autre que la transplantation hépatique) pourrait même ne pas fonctionner. Enfin, il y a le facteur temps. Surtout dans le type I HRS. Par conséquent, bien que la maladie du foie puisse être traitée, il peut ne pas être possible d'attendre son traitement chez un patient présentant une insuffisance rénale rapide. Dans ce cas, les médicaments et la dialyse deviennent nécessaires. Voici quelques choix que nous avons:
- Ces dernières années, il y a eu de bonnes preuves sur le rôle d'un nouveau médicament appelé terlipressine. Malheureusement, il n'est pas facilement disponible aux États-Unis, bien que son utilisation soit recommandée dans la plupart des pays du monde pour le traitement du syndrome hépatorénal. Ce que nous obtenons ici, alors, est soit un médicament appelé noradrénaline (un médicament couramment utilisé en réanimation pour augmenter la tension artérielle chez les personnes ayant une pression artérielle excessivement basse suite à un choc), ainsi qu'un «régime cocktail» qui implique 3 médicaments, appelés octréotide, midodrine et albumine (la principale protéine présente dans le sang).
- Si ces médicaments ne fonctionnent pas, une procédure interventionnelle appelée placement TIPS (shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire) pourrait être bénéfique, bien que cela s'accompagne de ses propres problèmes.
- Enfin, si tout échoue et que les reins ne se rétablissent pas, une dialyse peut être nécessaire en tant que «thérapie de transition» jusqu'à ce que la maladie du foie puisse être traitée définitivement.
En règle générale, si les médicaments décrits ci-dessus ne fonctionnent pas dans les deux semaines, le traitement peut être considéré comme futile et le risque de décès augmente considérablement.
La prévention
Ça dépend. Si le patient a une maladie hépatique connue avec des complications qui sont des précipitants reconnus (comme décrit ci-dessus dans la section sur les patients à haut risque) du syndrome hépatorénal, certaines thérapies préventives peuvent fonctionner.Par exemple, les patients atteints de cirrhose et de liquide dans l'abdomen (appelé ascite) pourraient bénéficier d'un antibiotique appelé norfloxacine. Les patients peuvent également bénéficier d'une réplétion intraveineuse d'albumine.