Contenu
- Exemples de capitation des soins de santé
- Avantages d'un système de capitation
- Inconvénients d'un système de capitation
Il paie au médecin, connu sous le nom de médecin de soins primaires (PCP), un montant fixe pour chaque patient inscrit, qu'un patient sollicite des soins ou non. Le PCP est généralement sous contrat avec un type d'organisation de maintien de la santé (HMO) connu sous le nom d'association de pratique indépendante (IPA) dont le rôle est de recruter des patients.
Le montant de la rémunération est basé sur l'utilisation moyenne prévue des soins de santé de chaque patient du groupe, les coûts d'utilisation plus élevés étant attribués aux groupes ayant des besoins médicaux attendus plus importants.
Le terme capitation vient du mot latin pour caput, signifiant tête, et est utilisé pour décrire l'effectif au sein d'un HMO ou d'un groupe similaire.
Exemples de capitation des soins de santé
Un exemple de modèle de capitation serait un IPA qui négocie des honoraires de 500 $ par an et par patient avec un PCP approuvé. Pour un groupe HMO composé de 1 000 patients, le PCP serait payé 500 000 $ par an et, en retour, devrait fournir tous les services médicaux autorisés aux 1 000 patients pour cette année.
Si un patient utilise des services de santé d'une valeur de 2 000 $, la pratique finirait par perdre 1 500 $ sur ce patient. D'un autre côté, si une personne n'utilise que 10 $ de services de santé, le médecin pourrait réaliser un profit de 490 $.
La rentabilité projetée pour ce modèle est finalement basée sur la quantité de soins de santé dont le groupe est susceptible d'avoir besoin. Étant donné que les patients atteints de maladies préexistantes seront souvent mélangés à des patients plus jeunes et en meilleure santé, les bénéfices attendus peuvent parfois converger vers les bénéfices réels.
Il existe des relations de capitation primaires et secondaires. La capitation primaire est une relation dans laquelle le PCP est payé directement par l'IPA pour chaque patient qui décide d'utiliser cette pratique. La capitation secondaire est celle dans laquelle un fournisseur secondaire approuvé par l'IPA (comme un laboratoire, une unité de radiologie ou un médecin spécialiste) est payé sur l'adhésion inscrite au PCP lorsqu'il est utilisé.
Il existe même des PCP sous contrat dans le cadre d'un modèle de santé préventive qui reçoivent de plus grandes récompenses financières pour prévenir plutôt que traiter la maladie. Dans ce modèle, le PCP bénéficierait le plus en évitant des procédures médicales coûteuses.
Pro
Simplifie la comptabilité
Décourage une facturation excessive ou des procédures plus coûteuses
Les patients évitent les tests et procédures inutiles
Les prestataires peuvent passer moins de temps par patient
Incite à fournir moins de services
Avantages d'un système de capitation
Les groupes les plus susceptibles de bénéficier d'un système de capitation des soins de santé sont les HMO et les IPA.
Le principal avantage pour un médecin est la diminution des coûts de comptabilité. Un médecin engagé par une IPA n'a pas à maintenir un personnel de facturation plus important, ni à attendre le remboursement de ses services. La réduction de ces coûts et tracas peut permettre à un cabinet de traiter plus de patients à un coût global de fonctionnement inférieur.
L'avantage de l'IPA est qu'il décourage les PCP de fournir plus de soins que nécessaire ou d'utiliser des procédures coûteuses qui peuvent ne pas être plus efficaces que des procédures bon marché. Cela réduit le risque de facturation excessive pour les procédures qui peuvent ou non être nécessaires.
Le principal avantage pour le patient est d'éviter les procédures inutiles et souvent chronophages qui peuvent entraîner des dépenses personnelles plus élevées.
Inconvénients d'un système de capitation
L'une des principales préoccupations concernant la capitation des soins de santé (et une plainte reprise par de nombreux inscrits dans les HMO) est que la pratique incite les médecins à inscrire autant de patients que possible, laissant de moins en moins de temps pour voir un patient.
Il n'est pas rare, par exemple, d'entendre un patient HMO se plaindre de rendez-vous ne durant pas plus de quelques minutes ou de médecins proposant des diagnostics sans jamais toucher ou examiner le patient.
Bien que l'objectif plus large de la capitation puisse être de décourager les coûts et les dépenses excessifs (qui peuvent tous deux affecter le coût des primes), cela peut le faire au détriment du patient individuel qui a besoin de soins améliorés.
Pour accroître la rentabilité, une pratique médicale peut modifier la façon dont elle traiterait autrement un patient ou mettre en place des politiques qui excluent activement les procédures auxquelles le patient peut avoir droit. Cela devient une forme de rationnement des soins de santé par laquelle le niveau global des soins peut être réduit pour obtenir un plus grand gain financier.
Certains soutiennent que la capitation est un modèle de soins de santé plus rentable et plus responsable, et il existe des preuves à l'appui de cette affirmation. Un examen des études de 2009 a révélé que la capitation était la plus rentable dans les groupes ayant des besoins de soins de santé modérés, les pratiques signalant moins de maladies et plus d'inscriptions que les pratiques de rémunération à l'acte.
En revanche, une étude du Center for Studying Health System Change à Washington, DC a rapporté que jusqu'à 7% des médecins réduisaient activement leurs services en raison d'incitations financières et a conclu que «les revenus du groupe sous forme de capitation étaient associés à incitations à réduire les services. "