Contenu
- Comment fonctionne la sélection indésirable
- La capacité de l'assureur ACA Limited à empêcher une sélection défavorable
- Mais l'ACA a également été conçue pour aider les assureurs à éviter une sélection défavorable
La sélection défavorable expose l'assureur à un risque plus élevé de perdre de l'argent en raison de réclamations qu'il ne l'avait prédit. Cela entraînerait des primes plus élevées, ce qui entraînerait à son tour plus de sélection adverse, car les personnes en meilleure santé choisissent de ne pas acheter une couverture de plus en plus chère. Si l'antisélection était autorisée à continuer sans contrôle, les compagnies d'assurance maladie deviendraient non rentables et finiraient par faire faillite.
Comment fonctionne la sélection indésirable
Voici un exemple grossièrement simplifié. Disons qu’une compagnie d’assurance maladie vendait un abonnement à un régime de santé pour 500 $ par mois. Les hommes de 20 ans en bonne santé pourraient examiner cette prime mensuelle et penser: «Heck, si je ne suis pas assuré, je ne vais probablement pas dépenser 500 $ toute l’année en soins de santé. Je ne vais pas gaspiller mon argent avec des primes mensuelles de 500 $ lorsque le risque d’avoir besoin d’une intervention chirurgicale ou d’une intervention médicale coûteuse est si faible. »
Pendant ce temps, une personne obèse de 64 ans souffrant de diabète et de maladies cardiaques est susceptible de regarder la prime mensuelle de 500 $ et de penser: «Wow, pour seulement 500 $ par mois, cette compagnie d'assurance maladie paiera la majeure partie de mes factures de soins de santé pour l'année! Même après avoir payé la franchise, cette assurance est toujours une bonne affaire. Je l’achète! »
Cette sélection adverse se traduit par une adhésion au régime de santé composée principalement de personnes ayant des problèmes de santé qui pensaient dépenser probablement plus de 500 $ par mois si elles devaient payer leurs propres factures de soins de santé. Parce que le plan de santé ne prend que 500 $ par mois et par membre, mais paie plus de 500 $ par mois et par membre en réclamations, le plan de santé perd de l'argent. Si la compagnie d’assurance maladie ne fait rien pour empêcher cette sélection adverse, elle finira par perdre tellement d’argent qu’elle ne pourra pas continuer à payer les réclamations.
La capacité de l'assureur ACA Limited à empêcher une sélection défavorable
Les compagnies d'assurance maladie peuvent éviter ou décourager la sélection adverse de plusieurs façons. Cependant, les réglementations gouvernementales empêchent les assureurs maladie d'utiliser certaines de ces méthodes et limitent l'utilisation d'autres méthodes.
Dans un marché de l'assurance maladie non réglementé, les compagnies d'assurance maladie utiliseraient la souscription médicale pour tenter d'éviter la sélection adverse. Au cours du processus de souscription, le souscripteur examine les antécédents médicaux, les données démographiques, les demandes antérieures et les choix de mode de vie du demandeur. Il tente de déterminer le risque auquel l'assureur devra faire face en assurant la personne qui demande une police d'assurance maladie.
L'assureur peut alors décider de ne pas vendre d'assurance maladie à une personne qui présente un risque trop élevé ou de facturer à une personne plus risquée des primes plus élevées que celles qu'il facture à une personne susceptible d'avoir moins de réclamations. De plus, une compagnie d'assurance maladie peut limiter son risque en imposant une limite annuelle ou à vie au montant de la couverture qu'elle fournit à quelqu'un, en excluant les conditions préexistantes de la couverture ou en excluant certains types de produits ou services de soins de santé coûteux de la couverture.
Aux États-Unis, la plupart des compagnies d'assurance maladie ne sont plus autorisées à utiliser la plupart de ces techniques, bien qu'elles aient été largement utilisées sur le marché individuel (hors groupe) avant 2014. The Affordable Care Act:
- interdit aux assureurs maladie de refuser de vendre une assurance maladie à des personnes souffrant de maladies préexistantes.
- interdit aux assureurs de facturer davantage aux personnes atteintes de maladies préexistantes que les personnes en bonne santé.
- interdit aux régimes de santé d'imposer des plafonds annuels ou à vie sur les prestations.
- exige que les régimes de santé individuels et en petits groupes couvrent un ensemble uniforme de prestations de santé essentielles; les régimes de santé ne peuvent pas exclure certains services ou produits de soins de santé coûteux de la couverture.
- essentiellement éliminé la souscription médicale pour l'assurance maladie médicale complète (la souscription est toujours autorisée pour une couverture qui n'est pas réglementée par l'ACA, y compris des éléments tels que l'assurance maladie à court terme, les polices à prestations limitées et les plans Medigap souscrits après la fenêtre d'inscription initiale de la personne inscrite ). Pour les plans conformes à l'ACA vendus sur les marchés des particuliers et des petits groupes, le tabagisme est le seul facteur lié à la santé / au mode de vie que les assureurs peuvent utiliser pour justifier de facturer à un demandeur une prime supérieure à la norme, bien que les États puissent modifier ou éliminer l'option. aux assureurs d'imposer une surtaxe sur le tabac.
Mais l'ACA a également été conçue pour aider les assureurs à éviter une sélection défavorable
Bien que la Loi sur les soins abordables ait éliminé ou restreint de nombreux outils utilisés par les assureurs-maladie pour prévenir la sélection adverse sur le marché individuel (et dans une certaine mesure, sur le marché des petits groupes), elle a établi d'autres moyens pour aider à prévenir une sélection adverse non contrôlée.
Une exigence pour maintenir la couverture
De 2014 à 2018, l'ACA a exigé que tous les résidents légaux des États-Unis aient une assurance maladie ou paient une pénalité fiscale. Cela a encouragé des personnes plus jeunes et en meilleure santé qui, autrement, auraient été tentées d'économiser de l'argent en se privant d'une assurance maladie pour s'inscrire à un plan de santé. S'ils ne se sont pas inscrits, ils ont fait face à une lourde pénalité fiscale. La pénalité a été éliminée après la fin de 2018, cependant, à la suite de la loi sur les réductions d'impôt et l'emploi, qui a été promulguée à la fin de 2017. Le Congressional Budget Office a estimé que l'élimination de la pénalité pour mandat individuel entraînerait des primes de marché individuelles qui sont 10% plus élevés (chaque année) qu'ils ne l'auraient été si la pénalité avait continué. Cette augmentation prévue des primes est le résultat direct de l'antisélection, car ce sont des personnes en bonne santé qui sont susceptibles d'abandonner leur couverture sans la menace d'une pénalité , résultant en un groupe plus malade de personnes laissées dans le pool d'assurance. [Notez que le New Jersey, le Massachusetts et DC ont leurs propres mandats individuels avec des sanctions en cas de non-conformité. Le Rhode Island et la Californie les rejoindront à partir de 2020.]
Subventions aux primes
L'ACA fournit des subventions pour aider les personnes à revenu modéré à souscrire une assurance maladie dans les bourses d'assurance maladie afin qu'elles soient plus susceptibles de souscrire à un plan de santé. Ce facteur est la principale raison pour laquelle les marchés individuels conformes à l'ACA n'ont pas été confrontés à une spirale de la mort, malgré des hausses de taux significatives en 2017 et 2018 (les taux s'étaient pour la plupart stabilisés en 2019 dans la majorité des États, et ont à peine bougé pour 2020. ). Les subventions aux primes augmentent pour suivre le rythme des primes, ce qui signifie que la couverture reste abordable pour les personnes admissibles à une subvention, quel que soit le niveau des prix de détail. [Malheureusement, il n'y a actuellement aucun mécanisme en place pour maintenir la couverture abordable pour les personnes qui ne sont pas admissibles aux subventions de prime; les personnes en bonne santé de cette population sont plus susceptibles d'abandonner leur couverture à mesure que les primes augmentent, et bien que les inscriptions subventionnées soient restées assez stables, les inscriptions parmi les personnes qui doivent payer le plein tarif ont considérablement diminué au cours des dernières années.]
Fenêtres d'inscription limitées
L'ACA impose également des restrictions sur le moment où les gens sont autorisés à souscrire à un plan de santé du marché individuel afin que les gens ne puissent pas attendre pour souscrire une assurance maladie jusqu'à ce qu'ils soient malades et sachent qu'ils devront engager des dépenses de santé. Les gens ne sont autorisés à souscrire à l'assurance maladie que pendant la période d'inscription annuelle ouverte chaque automne, ou pendant une période d'inscription spéciale limitée dans le temps déclenchée par certains événements de la vie comme la perte de l'assurance maladie professionnelle, le mariage ou le déménagement dans une nouvelle région. (et les règles subséquentes ont resserré les règlements relatifs à ces périodes d'inscription spéciales, exigeant une preuve de l'événement de qualification et, dans de nombreux cas, exigeant que la personne ait déjà une sorte de couverture en place avant l'événement de qualification). Ces fenêtres d'inscription limitées s'appliquaient déjà à l'assurance maladie parrainée par l'employeur et à Medicare, mais des plans de marché individuels étaient disponibles toute l'année avant 2014, bien qu'avec une souscription médicale dans presque tous les États.
Dans la plupart des cas, la couverture ne prend pas effet immédiatement
La réglementation fédérale autorise une courte période d'attente entre le moment où une personne souscrit à l'assurance maladie et le moment où la couverture commence. La couverture prend effet le 1er janvier si une personne s'inscrit pendant la période d'inscription ouverte d'automne (qui s'étend du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États). Pour ceux qui s'inscrivent pendant une période d'inscription spéciale, la couverture est en vigueur soit le premier du mois suivant, soit le premier du deuxième mois suivant, selon les circonstances (dans le cas d'un nouveau bébé ou d'un enfant adopté, la couverture est antidatée au date de naissance ou d'adoption; toutes les autres inscriptions ont des dates d'entrée en vigueur prévisionnelles).
Supplément de tabac
Bien que l'ACA ait éliminé presque toute la souscription médicale sur le marché individuel, elle permet aux assureurs maladie des marchés des particuliers et des petits groupes de facturer aux fumeurs des primes jusqu'à 50% plus élevées que les non-fumeurs (certains États ont restreint ou éliminé cette disposition) .
Ratio de notation 3: 1 pour les candidats plus âgés
Bien que les primes sur les marchés des particuliers et des petits groupes ne puissent pas varier en fonction de l'état de santé ou du sexe, l'ACA permet aux assureurs maladie de facturer aux personnes âgées jusqu'à trois fois plus que ce qu'ils facturent aux jeunes. Les personnes âgées ont tendance à avoir plus de frais médicaux que les plus jeunes et présentent donc un risque plus élevé pour l'assureur. [Il y a quelques États qui ne permettent pas aux assureurs de facturer trois fois plus aux personnes âgées qu'aux jeunes.]
Différences de valeur actuarielle
L'ACA a établi des niveaux de couverture uniformes basés sur la valeur actuarielle, permettant aux assureurs de facturer plus pour les régimes de santé ayant une valeur actuarielle plus élevée. Les plans Gold coûtent plus cher que les plans bronze, de sorte que les consommateurs qui veulent la couverture plus robuste offerte par un plan Gold doivent payer plus pour l'obtenir (notez qu'il existe des bizarreries de prix sur le marché individuel en raison de la décision de l'administration Trump d'arrêter de rembourser. assureurs pour les réductions de partage des coûts; dans de nombreux États, les plans d'argent peuvent être plus chers que certains plans d'or en conséquence).
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