Contenu
- Pourquoi sortir des soins du réseau est-il financièrement risqué?
- Problèmes de qualité des soins avec les soins hors réseau
- Comment gérer les risques accrus associés aux soins hors réseau
Avant de sortir du réseau, comprenez clairement les risques encourus et ce que vous pouvez faire pour les gérer.
Pourquoi sortir des soins du réseau est-il financièrement risqué?
Vous perdez la réduction du plan de santé.
Lorsque votre compagnie d’assurance maladie accepte un médecin, une clinique, un hôpital ou un autre type de fournisseur dans son réseau de fournisseurs, elle négocie des tarifs réduits pour les services de ce fournisseur. Lorsque vous sortez du réseau, vous n'êtes pas protégé par la réduction de votre plan de santé. Le seul rabais négocié que vous obtiendrez est celui que vous négociez vous-même. Étant donné que vous n’avez pas de négociateurs de haut niveau dans votre personnel pour vous assurer de faire une bonne affaire, vous courez un risque accru de vous faire payer trop cher pour vos soins.
Votre part du coût est plus élevée
Votre part des coûts est la franchise, la quote-part ou la coassurance que vous devez payer pour un service donné. Lorsque vous sortez du réseau, votre part des coûts est plus élevée. Son montant dépendra du type d'assurance maladie dont vous disposez.
Si votre plan de santé est un HMO ou un EPO, il se peut qu'il ne couvre pas du tout les soins hors réseau. Cela signifie que vous serez responsable de payer 100% du coût de vos soins hors réseau. [Et gardez à l'esprit que cela signifie 100% de ce que le fournisseur facture. Lorsque vous restez sur le réseau et que vous devez payer 100% du coût - avant d'avoir atteint votre franchise, par exemple - vous payez 100% du tarif négocié par le réseau, qui est inférieur au montant facturé par le fournisseur. Mais il n'y a pas de tarif négocié par le réseau avec un fournisseur qui ne fait pas partie du réseau de votre plan de santé.]
Si votre plan de santé est un plan PPO ou POS, il peut prendre en charge une partie du coût des soins hors réseau. Cependant, il ne paiera pas un pourcentage de la facture aussi élevé qu'il l'aurait payé si vous étiez resté sur le réseau. Par exemple, vous pouvez avoir une coassurance de 20% pour les soins en réseau et une coassurance de 50% pour les soins hors réseau.
Même votre franchise peut être affectée. Si votre régime de soins de santé contribue au coût des soins hors réseau, vous découvrirez peut-être que vous avez une franchise pour les soins en réseau et une autre, plus élevée, déductible pour les soins hors réseau.
Vous pouvez être facturé au solde
Lorsque vous utilisez un fournisseur en réseau pour des services de plan de santé couverts, ce fournisseur a accepté de ne pas vous facturer autre chose que la franchise, la quote-part et la coassurance que votre plan de santé a négociés. Selon que vous avez respecté vos obligations de partage des coûts, votre plan de santé peut ou non payer des montants supplémentaires en plus de ce que vous devez, mais le fournisseur a accepté à l'avance d'accepter le taux négocié du plan de santé comme paiement intégral.
Lorsque vous utilisez un fournisseur hors réseau, non seulement ce fournisseur peut vous facturer ce qu'il veut, mais il peut également vous facturer tout ce qui reste une fois que votre compagnie d'assurance maladie a payé sa part (en supposant que votre assureur paie quoi que ce soit pour un facture hors réseau). Appelé facturation au solde, cela peut vous coûter des milliers de dollars.
Voici comment ça fonctionne. Vous décidez d'utiliser un fournisseur hors réseau pour votre cathétérisme cardiaque. Votre PPO a une coassurance de 50% pour les soins hors réseau, vous supposez donc que votre plan de santé paiera la moitié du coût de vos soins hors réseau, et vous paierez l'autre moitié. Le cathétérisme cardiaque est accompagné d'une facture de 15 000 $, vous pensez donc devoir 7 500 $, n'est-ce pas? Faux!
Votre PPO examinera cette facture de 15 000 $ et dira quelque chose comme «C'est trop. Des frais plus raisonnables pour ces soins sont de 6 000 $, nous n'autorisons donc que des frais de 6 000 $. Nous paierons la moitié des 6 000 $ raisonnables. " Le PPO paie 3 000 $.
Le fournisseur hors réseau ne se soucie pas de ce que votre plan de santé considère comme une charge raisonnable. Il crédite le paiement de 3 000 USD de votre OPP sur la facture de 15 000 USD et vous envoie une facture pour le solde (c'est pourquoi cela s'appelle la facturation du solde). Vous devez maintenant 12 000 $ au lieu des 7 500 $ que vous pensiez devoir.
L'ACA exige des assureurs qu'ils comptent les soins d'urgence comme des soins en réseau, qu'ils soient reçus ou non dans une installation en réseau. Mais rien n'empêche le médecin ou la salle d'urgence hors réseau de facturer le patient dans ce cas, à moins qu'un État n'ait mis en œuvre ses propres protections de facturation d'équilibre.
Et il y a aussi des préoccupations concernant la facturation du solde «surprise», qui se produit lorsqu'un patient cherche des soins dans un établissement médical en réseau, mais reçoit ensuite un traitement d'un fournisseur auxiliaire (un radiologue ou un anesthésiste, par exemple) qui n'est pas sous contrat avec la compagnie d'assurance du patient. Si vous planifiez un traitement à venir, il est important de parler à l'avance avec l'établissement médical pour vous assurer que tous les membres de votre équipe de traitement feront partie de votre réseau d'assurance. Si ce n'est pas le cas, ou si l'hôpital ne peut pas le garantir, vous voudrez discuter du problème avec votre compagnie d'assurance pour voir si une solution peut être trouvée.
Les États prennent de plus en plus de mesures pour protéger les consommateurs contre les factures de solde surprise, mais les États ne peuvent pas réglementer les plans de santé auto-assurés, qui fournissent une assurance à la majorité des travailleurs couverts dans les très grandes entreprises. Des discussions sont en cours au niveau fédéral pour aborder la facturation du solde surprise, et une solution fédérale pourrait être conçue pour s'appliquer également aux régimes auto-assurés, puisque ceux-ci sont réglementés au niveau fédéral en vertu de l'ERISA.
Le gouvernement fédéral exige des plans de santé qu'ils comptabilisent les services hors réseau fournis dans les établissements du réseau dans le montant maximal des paiements directs du patient. Mais cela n'empêche pas la facture de solde surprise, et le patient toujours doit le payer, à moins que son État n'ait une solution différente.
Les législateurs fédéraux ont envisagé une législation sur la facturation du solde surprise en 2019 et 2020, mais ce n'est pas encore résolu. Bien que les législateurs s'accordent largement sur le fait que les patients ne devraient pas être coincés au milieu de situations de facturation de solde surprise, il y a un désaccord considérable en termes de solution.
Le plafond de votre paiement maximal sera plus élevé ou inexistant
Le montant maximal de votre police d’assurance maladie est conçu pour vous protéger contre des frais médicaux illimités. Il place un plafond, ou un maximum, sur le montant total que vous devrez payer chaque année en franchise, quote-part et coassurance. Par exemple, si le montant maximal de votre plan de santé est de 6500 USD, une fois que vous avez payé un total de 6500 USD en franchise, quote-part et coassurance cette année-là, vous pouvez cesser de payer ces frais de partage des coûts. Votre régime de soins de santé prend 100% de l'onglet pour vos frais de soins de santé couverts pour le reste de l'année.
Cependant, de nombreux régimes de santé ne créditent pas les soins que vous obtenez hors du réseau pour atteindre votre maximum. Étant donné que le maximum de votre poche peut être la seule chose qui vous sépare de la ruine financière absolue si vous développez un problème de santé coûteux, choisir de vous faire soigner en dehors de la protection de ce maximum augmentera votre risque financier.
Certains plans de santé ont un deuxième maximum (plus élevé) pour les soins hors réseau, mais d'autres plans ne plafonnent pas du tout les coûts hors réseau, ce qui signifie que vos frais pourraient être illimités si vous sortir du réseau de votre plan.
Problèmes de qualité des soins avec les soins hors réseau
De nombreuses personnes qui recherchent des soins hors du réseau le font parce qu’elles estiment qu’elles peuvent obtenir des soins de meilleure qualité que ce que les prestataires du réseau de leur plan de santé leur offriront. Bien que cela puisse être vrai ou non, sachez que vous risquez de perdre certaines protections de qualité lorsque vous sortez du réseau et que vous devrez supporter davantage le fardeau de la coordination des soins.
Vous perdrez le dépistage des prestataires de soins de santé
Avant d'autoriser un fournisseur de soins de santé à participer à son réseau de fournisseurs, votre plan de santé le filtre. Cela peut être aussi simple que de vérifier que les licences du fournisseur sont en règle ou que les établissements sont accrédités par des organisations reconnues d'accréditation des soins de santé comme la JCAHCO. Cependant, le processus d'accréditation peut être beaucoup plus complexe et détaillé que cela, fournissant un service qu'il serait difficile pour vous de vous dupliquer. De plus, de nombreux plans de santé ont des programmes continus de surveillance de la qualité des soins fournis à leurs membres par leurs fournisseurs en réseau. Les fournisseurs qui ne respectent pas les normes de qualité risquent d'être abandonnés du réseau.
Lorsque vous sortez du réseau, vous perdez le filet de sécurité des programmes de dépistage et de surveillance de la qualité de votre plan de santé.
Vous pourriez avoir des problèmes de coordination de vos soins
Surtout dans les plans de santé qui ne paieront rien pour des soins hors réseau, il n’existe pas de bons systèmes pour une coordination harmonieuse des soins prodigués par un prestataire hors réseau avec les soins dispensés par vos prestataires en réseau.
En fin de compte, la responsabilité incombe à vous pour vous assurer que vos médecins en réseau savent ce que fait votre médecin hors réseau, et vice versa. Vous serez à la fois le patient et le canal d'information entre vos fournisseurs de réseau réguliers et votre fournisseur hors réseau.
Avant d'accepter allègrement que la responsabilité s'arrête avec vous… sachez que la responsabilité ne s'arrêtera jamais réellement. Vous n’avez pas à intervenir une seule fois pour combler cette lacune de communication. Vous devrez le faire à chaque fois que vous aurez un rendez-vous, passer un test, changer de santé ou modifier votre plan de traitement.
Vous ne faites pas que combler le fossé de communication entre vos médecins; vous le ferez aussi entre votre fournisseur hors réseau et votre plan de santé. Par exemple, si votre cardiologue hors réseau souhaite commander un test ou un traitement nécessitant une autorisation préalable de votre compagnie d'assurance, vous serez responsable de vous assurer d'obtenir cette autorisation préalable (en supposant que votre plan prévoit une certaine couverture pour les soins hors réseau). Si vous n’obtenez pas la préautorisation, votre plan de santé peut refuser de payer.
Vous perdrez le plaidoyer de votre plan de santé auprès des prestataires
Si jamais vous avez un problème ou un différend avec un fournisseur de réseau, votre compagnie d'assurance maladie peut être un puissant défenseur en votre nom. Étant donné que votre plan de santé représente des milliers de clients pour ce fournisseur, le fournisseur remarquerez si le plan de santé jette tout son poids derrière votre argument. Si le plan de santé pense que le prestataire ne se comporte pas correctement, il pourrait même le retirer de son réseau. Bien que les choses progressent rarement aussi loin, il est bon de savoir que vous avez une personne influente à vos côtés.
D'un autre côté, un fournisseur hors réseau se fiche de ce que pense votre compagnie d'assurance maladie. De plus, quelle que soit la gravité de l'incident qui a déclenché votre litige, votre compagnie d'assurance maladie ne perdra pas son temps à vous défendre auprès d'un fournisseur hors réseau sur lequel elle ne peut pas influencer.
Comment gérer les risques accrus associés aux soins hors réseau
Étant donné que vous aurez un rôle important à jouer pour vous assurer d’obtenir des soins de qualité de la part de votre fournisseur hors réseau, étudiez. Ces liens peuvent vous aider:
Comment rechercher les informations d'identification d'un médecin.
Comment trouver le dossier de faute professionnelle médicale d'un médecin.
Comment choisir le meilleur hôpital.
Assurez-vous que vos fournisseurs hors réseau disposent des enregistrements de vos fournisseurs en réseau et que vos fournisseurs en réseau disposent des enregistrements de vos fournisseurs hors réseau. Découvrez comment demander vos dossiers médicaux.
La coordination de vos propres soins nécessite une attention méticuleuse aux détails. Vous devez devenir le meilleur expert au monde dans vos propres soins de santé. Vous êtes le capitaine de votre équipe de soins de santé et vous devez être au courant de ce que fait chacun des membres de votre équipe et pourquoi.
En plus de fournir des dossiers médicaux, vous devez prendre vos propres notes lorsque vous recevez des soins. À l'aide de vos propres notes, vous pouvez donner une brève mise à jour verbale à vos prestataires sur les changements dans les plans d'un autre prestataire pour vos soins. Tu devrais être capable d'expliquer Pourquoi un fournisseur a apporté les changements qu'il a apportés à votre plan de soins, pas seulement les changements.
Étant donné que vous paierez pour une plus grande partie de vos soins lorsque vous les obtiendrez hors du réseau, vous devez savoir quel en sera le coût avant vous obtenez les soins. Prévoyez de négocier un tarif réduit avec votre fournisseur hors réseau; vous ne voulez pas payer le "tarif normal". Si votre régime de soins de santé contribue au paiement des soins hors réseau, demandez-lui quel est son tarif raisonnable et habituel pour les soins dont vous aurez besoin. Ces ressources aideront:
Obtenez une exception d'intervalle de réseau pour payer les tarifs en réseau pour les soins hors réseau.
Découvrez combien vos soins médicaux devraient coûter.
Facturation du solde - Comment le gérer.